본문내용
1. 서론
1.1. 간호기록의 정의
간호기록이란 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 의료진이 시행한 검사와 처치내용 및 그 결과에 대한 사항과 결과를 기록한 것이다. 간호기록은 직접 보고, 처치한 내용에 대하여 간호사의 시각에서 있는 그대로, 빠짐없이 작성할 수 있어야 한다. 직접담당한 간호사에 의해서 사실이 정확하게 기재되고 서명에 의해서 책임의 소재가 명확하게 될 것이 요구된다. 간호기록은 간호의 여러 기록 가운데 주체를 이루는 것이고 법적인 자료도 된다.
간호과정이란 실제적, 잠재적 건강문제를 규명, 예방, 치료, 건강을 증진하는데 이용하는 체계적인 문제해결식 접근으로, 간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호 문제를 해결하는 방법이다. 이는 간호사정, 간호진단, 간호계획, 간호수행, 간호평가단계를 거친다.
간호기록은 의사소통의 수단, 간호계획 수립, 법적 문서화, 연구 및 통계 자료, 간호 행위 평가 등의 목적으로 활용된다. 즉, 의료인간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이고, 대상자의 간호를 계획할 때 필요한 정보를 얻으며, 법정에서 증서로 채택될 수 있는 법적 문서이다. 또한 간호기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로 사용되고, 통계자료로 활용될 수 있다. 마지막으로 간호기록은 퇴원한 후에도 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 평가하는데 이용된다.
따라서 간호기록은 의료분야에서 매우 중요한 역할을 하는 핵심적인 문서라고 할 수 있다.
1.2. 간호기록의 목적
간호기록은 의료인 간에 의사소통의 수단으로 사용된다. 언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료인과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다.
대상자의 간호를 계획할 때 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻는다. 이것은 대상자의 입원 시 수집한 간호력 또는 신체사정 등과 같은 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용할 수 있다.
간호기록은 법적인 문서로 법정에서 증서로 채택될 수 있다. 어떠한 상황에 대한 인간의 기억력은 시간이 흐르면 퇴색될 수 있기 때문에 중요한 기록이다.
간호기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로 사용될 수 있다. 같은 질병의 비슷한 대상자에 대한 치료계획은 다른 대상자의 건강문제를 인식하고 치료하는데 있어서 유용한 정보를 제공할 수 있다. 또한 대상자의 과거기록은 현재의 문제점을 해결하는데 정확한 정보를 제공함으로써 도움을 줄 수 있다.
기록으로부터 얻은 자료를 통해 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있다. 출생과 사망에 관한 기록들은 법률적 통계자료로 요구되고, 지역이나 국가, 국제적 통계 자료의 일부로 활용한다.
간호기록은 퇴원한 후에도 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 평가하는데 이용된다. 그 간호를 제공한 간호사의 판단, 지식, 기술 등 간호수행의 내용이 설명된 기준에 의해 능력을 점검하고 감사되고 평가된다.
간호기록은 양질의 의료 서비스가 제공되었느냐 하는 것을 증거로 할 정보로 활용된다.
이처럼 간호기록은 다양한 목적으로 활용되어 대상자에 대한 지속적이고 체계적인 간호를 제공하는데 핵심적인 역할을 한다.
2. 간호기록의 중요성
2.1. 의사소통 수단
간호기록은 의사소통의 수단이 된다. 언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료인과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다. 간호기록은 의사, 간호사 등 의료인간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이기 위함이다.
대상자에 대한 기록은 의료인간에 의사소통의 수단으로 사용된다. 간호기록은 의사, 간호사 등 의료인간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이기 위함이다. 언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료인과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다.
간호기록은 의사소통의 수단으로 활용된다. 언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해 정보를 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료인과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다. 간호기록은 의사, 간호사 등 의료인간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이기 위함이다.
간호기록은 의사소통을 위한 수단이 된다. 언어적인 의사소통 외에도 기록을 통해 정보를 보다 효율적으로 공유할 수 있으며, 근무시간이 다른 의료진들 간에도 대상자의 중요한 정보에 대한 의사소통을 원활히 할 수 있도록 도와준다. 간호기록은 의사, 간호사 등 의료인들 간의 의사소통 수단으로 활용되어 간호의 정확성을 유지하고 과오발생의 가능성을 줄이기 위한 목적으로 작성된다.
2.2. 간호계획 수립
간호계획 수립이다. 대상자의 간호를 계획할 때는 대상자의 기록으로부터 필요한 정보를 얻는다. 이는 대상자의 입원 시 수집한 간호력 또는 신체사정 등과 같은 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용할 수 있다. 대상자의 입원 시 수집한 자료와 현재의 정보를 토대로 대상자의 건강문제와 간호요구를 파악하고 이에 따른 간호목표를 설정하며, 간호중재를 계획하고 수행한다. 또한 간호수행에 대한 평가를 통해 필요 시 간호계획을 수정하여 지속적이고 체계적인 간호를 제공할 수 있다. 간호기록은 간호계획 수립을 위한 기초 자료가 되며, 간호목표 달성을 위한 간호중재의 근거로 활용된다. 나아가 간호평가 결과를 통해 간호계획의 타당성과 간호의 질을 확인할 수 있으므로, 간호기록은 간호과정의 전 단계에서 필수적으로 사용된다고 할 수 있다. 따라서 간호기록은 대상자의 건강문제를 해결하고 간호의 질을 높이기 위한 중요한 수단이 된다.
2.3. 법적 문서화
간호기록은 법적 문서화로써 중요한 역할을 한다.
첫째, 간호기록은 의사소통의 수단이 된다. 간호기록을 통해 간호사와 의사 등 의료진 간의 정보를 효율적으로 공유할 수 있으며, 근무 시간이 다른 의료진들 간에도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통할 수 있도록 돕는다.
둘째, 간호기록은 간호계획 수립에 활용된다. 대상자의 간호력이나 신체사정 등 기초자료와 진행 중인 자료를 활용하여 간호계획을 수립할 수 있다.
셋째, 간호기록은 법적인 증거로 활용될 수 있다. 어떠한 상황에 대한 인간의 기억력은 시간이 지남에 따라 퇴색될 수 있으나, 간호기록은 법정에서 증거로 채택될 수 있는 중요한 문서이다.
또한 간호기록은 연구와 통계 자료의 근거로 사용되며, 간호행위에 대한 평가 자료로도 활용된다. 간호기록에 포함된 정보는 동일한 질병을 가진 대상자의 치...
