본문내용
1. 간호과정 사례보고서
1.1. 간호정보수집양식
간호정보수집양식에 따르면 대상자 김OO 여성, 79세로 우측 대퇴골과 우측 손목의 골절로 입원하였다"이다. 입원 당시 활력징후는 체온 36.9℃, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 혈압 120/70mmHg로 안정적이었다. 신체 계측 결과 신장 148cm, 체중 60kg으로 최근 1개월간 체중 변화는 없었다. 주호소는 우측 대퇴골과 우측 손목의 욱씬거리고 쑤시는 듯한 통증이었다.
대상자는 2018년 9월 25일 횡단보도를 건너던 중 오토바이에 부딪혀 우측 대퇴골과 우측 손목 골절을 진단 받고 내고정술을 받았다. 이후 재활치료를 위해 2018년 10월 17일 본원에 입원하였다.
기저질환으로는 당뇨병과 고혈압이 있으며, 최근 예방접종력은 없었다. 과거 병력으로는 2010년 좌측 슬관절 전치환술과 2012년 양안 백내장 수술을 받은 적이 있다.
가족력 상 특이사항은 없었으며, 활동 상태는 Walker 보행이 가능한 부분 의존 상태였다. 의식 및 인지기능은 명료하였고, 불안정하지 않은 정서 상태를 보였다.
영양상태는 당뇨식을 섭취하고 있었으며, 최근 체중 변화는 없었다. 식사량 및 식욕 저하, 연하곤란 등의 증상은 없었다. 수면은 하루 7시간가량 취하고 있었고, 수면제를 복용하고 있었다.
대상자는 기저귀를 착용하고 있었으며, 변비로 인해 변비약인 듀파락을 복용하고 있었다. 배뇨 양상과 실금 여부에 대한 언급은 없었다.
그 외에 피부, 감각, 근골격계, 신경계 등의 특이 소견은 없었다. 전반적인 건강 상태는 양호한 편이었다"라고 할 수 있다.
1.2. 약물
대상자는 원래부터 가지고 있었던 고혈압, 당뇨, 고지혈증을 중재하기 위한 약물을 투약 중이며, 최근 생긴 변비를 중재하기 위하여 듀파락을 투약하고 있다. 또한 통증을 중재하기 위한 울트라셋이알 서방정을 투약 중이다.
칼슘채널 차단제인 아달라트 오로스 정은 본태성 및 이차성 고혈압 개선, 관상동맥성 심장 질환의 초기 및 장기 치료, 레이노 증후군 개선에 사용되며, 투여 시 혈압강하로 인한 어지러움 등의 부작용이 나타날 수 있어 주의해야 한다.
고지혈증 치료제인 아토르빈정은 심근경색, 뇌졸중, 협심증 등의 심장 질환 위험을 감소시키고 고지혈증을 개선하는데 사용된다. 간염, 호흡곤란, 근육통증 등의 부작용이 나타날 수 있어 주기적인 검사와 모니터링이 필요하다.
항생제인 듀리세프 캡슐은 비뇨기계 감염, 피부 및 피부조직 감염증, 인두염, 편도염 등에 사용되며, 내성균 발현 예방과 과민반응 관리를 위해 주의해야 한다.
해열·진통·소염제인 울트라셋 이알 서방정은 중등도-중증의 만성 통증 조절에 사용되며, 투여 중단 시 금단증상이 나타날 수 있어 서서히 감량해야 한다.
변비약인 듀파락 이지 시럽은 만성변비, 분만 후 변비 등에 사용되며, 장기 투여 시 배변반사 의존성이 생길 수 있으므로 주의해야 한다.
항혈전, 혈소판응집 억제제인 아스피린 장용정은 불안정형 협심증 위험 및 일과성 허혈 발작 감소, 심근경색 재발 예방에 사용되며, 출혈 위험과 통풍 악화 등의 부작용이 있어 주의해야 한다.
경구용 혈당하강제인 글루코파지정은 2형 당뇨병 환자의 혈당 조절에 사용되며, 신기능 저하와 저혈당 등의 부작용이 발생할 수 있어 주기적인 모니터링이 필요하다.
1.3. 임상진단검사
임상진단검사 항목들은 대상자의 전반적인 건강상태와 특이사항을 확인할 수 있게 해주는 중요한 진단적 수단이다.
Hematology 검사의 경우, WBC, RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, Plt 등의 지표를 통해 감염 여부, 빈혈 등 전반적인 건강 상태를 평가할 수 있다. WBC 수치는 감염이나 염증반응의 지표가 되며, RBC, Hb, Hct 등의 수치는 빈혈 여부를 확인하는데 활용된다. 혈소판 수치는 출혈경향을 반영한다. Diff. count를 통해 각종 혈구 세포의 비율을 확인할 수 있어 감염 등의 진단에 도움이 된다.
요검사(Urinalysis)는 요단백, 요당, 요잠혈 등을 통해 신장 기능이나 요로계 감염 등을 확인할 수 있다. 특히 단백뇨, 혈뇨 등은 신장질환을 시사할 수 있는 지표이다.
혈액화학 검사에서는 간기능 지표인 AST, ALT, ALP 등과 신기능 지표...
1
2
3
4
5
6
7
8
9