소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 개요와 역할
1.1. 보험심사간호사의 정의 및 역할
1.2. 보험심사간호사의 업무 범위
1.3. 보험심사간호사의 필요성
2. 보험심사간호사의 자격 요건 및 교육
2.1. 보험심사관리사 자격 취득
2.2. 보험심사관리사 1급과 2급 구분
3. 보험심사간호사의 업무 수행
3.1. 보건의료 관련 법규 및 제도에 대한 이해
3.2. 진료비 심사 및 청구 업무
3.3. 교육 및 경영분석 업무
3.4. 보건의료정책 참여
4. 보험심사간호사의 역할 확대 방안
4.1. 예방 및 건강증진 서비스의 중요성
4.2. 병원 경영 참여를 위한 전문 경영 교육
5. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 개요와 역할
1.1. 보험심사간호사의 정의 및 역할
보험심사간호사는 의료기관, 보험, 공공기관, 일반 보험사 등에서 건강보험 및 각종 보험과 관련하여 진료내역의 적정성과 진료이용에 대한 심사 및 평가관리를 주 업무로 하는 전문 간호사이다. 보험심사간호사는 환자의 건강 문제를 정확히 파악하고 적정한 의료서비스가 이루어질 수 있도록 조정, 중재할 수 있는 종합적인 판단력, 이해력, 분석력 등 다양한 능력이 요구되며, 보건 의료정책이 국민 건강 보건 향상에 이바지할 수 있도록 정책개발 및 개선에 참여하는 적극적인 자세와 업무에 대한 책임감 있고 성실한 소명 의식이 요구된다.
1.2. 보험심사간호사의 업무 범위
보험심사간호사의 업무 범위는 다양하다. 보험심사간호사는 의료기관, 보험, 공공기관, 일반 보험사 등에서 건강보험 및 각종 보험과 관련하여 진료내역의 적정성과 진료이용에 대한 심사 및 평가관리를 주요 업무로 수행한다"."
구체적으로 보험심사간호사는 진료비 심사 및 청구, 삭감분석 및 이의신청, 교육 및 경영분석, 보건의료정책 참여 등의 업무를 수행한다"." 또한 관련 법규에 대한 이해와 적용을 바탕으로 보험자, 의료기관, 진료를 받는 대상자 등 다양한 이해관계자 간의 갈등과 진료비 관련 민원을 조정하고 중재하는 역할을 수행한다"."
이 밖에도 병원의 의료 수가, 치료재료, 행위 수가, 약제 등을 관리하고 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄하며, 환자에게 제공되는 의료의 적정성을 확인하고 적정 치료를 위해 지원하는 업무를 수행한다"." 더불어 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다"."
1.3. 보험심사간호사의 필요성
보험심사간호사의 필요성은 다음과 같다.
최근 건강에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 이에 따라 우리나라의 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이러한 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처하려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다."
과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 이에 따라 의료요구의 증대에 대처하는 공급의 측면에서 문제가 생겼고, 이는 소극적으로는 사회가 발전할 수 있도록 국민의 건강을 유지, 증진하...
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