소개글
"투약사고 다짐"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약 오류 사례 분석
1.1. 백내장 수술 후 사망 사례
1.2. 고용량 Methotrexate 투여로 인한 사망 사례
2. 투약 오류 예방 방안
2.1. 간호사 측면
2.1.1. 5Rights 원칙 준수
2.1.2. 약물 지식 함양
2.1.3. 의사소통 및 기록 개선
2.2. 병원 차원
2.2.1. 전산 시스템 보완
2.2.2. 투약 오류 감소 제도 및 교육 실시
3. 참고 문헌
본문내용
1. 투약 오류 사례 분석
1.1. 백내장 수술 후 사망 사례
한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대 여성 A씨가 간호사의 투약 오류로 사망하게 되었다"이다.
부검 결과 A씨에게 투약해서는 안 될 항생제 성분인 '세프부페라존'이 검출되었다. A씨는 이 약물에 대한 피부 알레르기 반응이 있었던 것으로 확인되었는데, 이 약물이 1회 정식 투여 용량으로 투여되어 사망에 이르게 되었다.
간호사 B씨는 주사제 제조는 다른 사람이 했고 자신은 준비된 것을 투약했을 뿐이라고 진술하였으나, 검찰은 투약하면 안 되는 성분이라는 것을 전달받고도 주사제를 직접 만들어 정맥에 주사했다고 보고 있다.
유가족들은 사과도 듣지 못한 채 한 가정이 풍비박산이 났다며 병원 측을 상대로 민사소송을 제기한 상태이다.
1.2. 고용량 Methotrexate 투여로 인한 사망 사례
고용량 Methotrexate 투여로 인한 사망 사례는 다음과 같다.
2018년에 대퇴부 골절 환자 A씨가 MTX(메토트렉세이트정) 과용량 복용으로 인해 사망하는 사고가 발생하였다. A씨는 앓고 있던 류마티스 관절염과 관련한 처방전이 없는 지참약(MTX 7.5mg)을 가지고 있었다. 병원에서는 지참약 복용 사실만 확인하고 매일 2회씩 총 12일간 복용하도록 하였다. 이후 A씨는 컨디션 저하와 혈소판 감소증, 호중구 수 감소 증상이 나타났고, MTX 과용량에 의한 혈소판 감소증 진단을 받았다. MTX 복용을 중단한 후에도 상태가 악화되어 사망하게 되었다.
이 사례는 투약오류 유형 중 부정확한 처방과 부적절한 용량 투여에 해당한다. 처방 과정에서 약물 용량과 용법에 대한 확인 없이 환자의 진술만 믿고 처방하였고, 이로 인해 과용량이 투여되었다. 또한 약물의 부작용인 골수기능 저하 방지를 위한 추가 처방 및 진단도 이루어지지 않아 혈소판 감소증이 발생하게 되었다. 간호사의 투약 과정에서도 약물 설명서의 용량을 확인하는 절차를 거치지 않아 부적절한 용량이 투여된 것으로 볼 수 있다.
이번 사례를 계기로 약물 오류에 대한 위험성과 간호사의 역할이 중요하다는 것을 다시 한번 깨닫게 되었다. 약물 투여 시...
참고 자료
https://imnews.imbc.com/replay/2018/nwdesk/article/4869685_30181.html
-mbc 뉴스
https://www.health.kr/searchDrug/search_detail.asp 약학정보원
사례 http://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=409558
고선영, 황금록, 민유선, 손병석, 서철원, & 권석운. (2008). 고용량 Methotrexate 투여 후 혈중 Methotrexate 농도가 높았던 환자에게 시행한 혈장교환술 1 예. 대한수혈학회지, 19(3), 255-260.
“관절염약 MTX제제 과량투약에 사망…환자안전 경보”, 김정주, 데일리 팜, 2018, http://m.dailypharm.com/News/244033
“약사회, 지역환자안전센터 '환자안전 캠페인' 실시”, 최재경, 약업신문, 2019, http://www.yakup.com/news/index.html?mode=view&cat=13&nid=229363
