소개글
"흡인용 분무기를 정맥으로 투여 오류한 간호사에 대한 근본원인분석"에 대한 내용입니다.
목차
1. 제주대병원 투약오류로 인한 영아 사망 사건
1.1. 사건의 개요
1.2. 사건의 원인 분석
1.2.1. 미시적 관점에서 살펴본 원인
1.2.2. 거시적 관점에서 살펴본 원인
1.3. 사망까지 이어지게 된 원인
1.4. 유사 사건 재발 방지를 위한 개선방안
1.4.1. 주사제 조제 인력 따로 배치
1.4.2. 병동 담당 약사의 역할 확대
1.4.3. 주사제 완제품 공급률 높이기
1.4.4. 국내 주사제 관련 문제점 개선
2. 참고 문헌
본문내용
1. 제주대병원 투약오류로 인한 영아 사망 사건
1.1. 사건의 개요
2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이 발생했다"" 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했으나, 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다"" 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 사망에 이르게 할 정도의 양이었다"" 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다"" 처음에 병원 측은 사망원인이 코로나19로 인한 급성 심근염이라고 주장했으나, 이후 제주경찰청의 조사 결과 간호사 9명과 의사 2명이 업무상과실치사 및 유기치사 등의 혐의로 구속되었다""
1.2. 사건의 원인 분석
1.2.1. 미시적 관점에서 살펴본 원인
미시적 관점에서 살펴본 투약오류 사건의 원인은 간호사의 개인적인 실수와 과실에서 찾을 수 있다. 간호사는 투약을 하기 전 반드시 "5 right"라고 불리는 정확한 대상자(right patient), 정확한 시간(right time), 정확한 약물(right drug), 정확한 용량(right dose), 정확한 경로(right route)를 확인해야 한다.
하지만 이번 사건의 경우 간호사가 이 기본적인 원칙을 지키지 않아 발생한 것으로 보인다. 의사가 처방한 내용과 다르게 에피네프린을 정맥으로 투여한 것은 명백한 간호사의 실수이다. 또한 이러한 실수를 하게 된 원인으로는 주의 산만, 과도한 업무량으로 인한 수행 능력 저하, 의학지식 부족, 그리고 의료진 간 원활하지 못한 의사소통 등을 들 수 있다.
간호사는 안전한 투약을 위해 환자에 대한 충분한 정보와 약물에 대한 지식이 필요하지만, 과도한 업무로 인해 이러한 사항들을 제대로 확인하지 못했던 것으로 보인다. 또한 의사-간호사 간의 원활한 의사소통이 부족했기에 투약오류에 대한 정보가 신속히 전달되지 못했고, 이로 인해 골든타임 을 놓치게 되...
참고 자료
법제처, ‘의료법’, https://www.moleg.go.kr/
한겨레, [‘투약오류’ 영아 숨지자 은폐...제주대병원 간호사 3명 구속], 허호준 기자, https://www.hani.co.kr/arti/area/jeju/1064205.html, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
한겨레, [‘투약오류’ 숨진 제주 12개월 영아 유족, 병원 국가 상대 손배소송], 허호준 기자, https://www.hani.co.kr/arti/area/jeju/1041814.html, (마지막 접속 일자: 2022.11.12.)
한국일보, [‘투약오류 사고’ 코로나 영어 사망,,,제주대병원 “간호사 실수”], 김영헌 기자, https://www.hankookilbo.com/News/Read/A*************004676?did=NT, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
헤드라인 제주, [제주대병원, 영유아 사망사고 발생,,,‘투약 오류’ 유족께 죄송], 오영재 기자, http://www.headlinejeju.co.kr/news/articleView.html?idxno=483957, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
제주일보, [경찰, 제주대병원 사망 영아 의료기록 수차례 수정 정황 확인], 진유한 기자, https://www.jejunews.com/news/articleView.html?idxno=2192167, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
병원 91병동 근접오류 보고서
extravasation 일혈 정의, 대처 네이버블로그
https://blog.naver.com/dreamnurse7/222449791703
이순영. "간호사의 투약오류 분석 및 개선방안." 국내 석사 학위 논문 을지대학교 임상 간호 대학원, 2008. 대전
국민일보 “제주대병원 과다 투약 영아 사망, 의료기록 삭제 정황” (2022-04-29)
http://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0017027672&code=61121211&sid1=kan
“상급종합병원 병동 담당 약사 업무 현황 및 의료인의 인식과 기대 분석” 분당 서울대학교병원 약제부, 서울대학교 약학대학
변지혜, et al. "주사제 안전사용을 위한 종합개선 방안 연구." (2018).
