<A+보고서>간호계 이슈 쟁점 보고서(투약 사고 관련)

소개글

최근 일어났던 제주대병원의 투약 오류 사건을 다룬 간호계 이슈에 대한 보고서입니다. 투약 오류 사건의 원인을 거시적 미시적 등 다각도에서 분석하고 유사 사례 방지를 위한 방안을 모색하였습니다. 해외의 사례까지 첨부하며 근거의 타당성을 높였습니다.
아주 좋은 점수를 받은 레포트이고 교수님께서 분석능력이 탁월하다는 칭찬까지 해 주셨습니다.

목차

1. 서론

2. 본론
1) 사건의 원인
2) 사망까지 이르게 된 원인
3) 유사 사건 재발생 방지를 위한 개선방안

3. 결론

4. 참고 문헌

본문내용

Ⅰ. 서론

최근 제주에서 코로나19 치료를 받던 생후 12개월 영아 A양이 병원 치료 과정에서 투약 오류로 인해 숨지는 사건이 발생하였다. 담당 의사는 호흡곤란을 호소하는 A양을 위해 에피네프린 5mg을 희석한 후 네뷸라이저를 통해 흡입시키도록 오더를 했으나 담당 간호사는 정맥주사를 통해 에피네프린을 투약했다. 정맥주사로 직접 약물을 투여할 경우 적정량은 0.1mg이다. A양은 기준치의 50배가 넘는 약물을 투여받은 것이다. A양은 약물 과다 투여를 받은 뒤 상태가 악화되어 중환자실로 옮겨졌으나 결국 숨졌다.
이 사건과 관련된 뉴스를 보던 중 제주병원에서 일어난 투약오류 사고의 원인이 무엇인지 궁금해졌다. 단편적으로 보면 단순 간호사의 실수로 보일 수 있으나 투약오류 사건이 일어난 후의 병원의 대처, 그리고 근본적인 병원 시스템상에 문제가 없었는지 알아보고 싶어졌다. 그래서 이 보고서를 쓰게 되었다.
이 보고서를 통해 제주대병원에서 일어난 투약오류 사건의 원인을 미시적 그리고 거시적인 관점에서 분석해보고 투약오류에서 사망으로 이어지게 된 원인 또한 살펴볼 것이다. 그리고 간호사 주 업무 중 수행 빈도가 높은 투약행위에서 오류를 예방하기 위해 어떤 개선방안이 있을지 알아볼 것이다.

참고 자료

이순영. "간호사의 투약오류 분석 및 개선방안." 국내 석사 학위 논문 을지대학교 임상 간호 대학원, 2008. 대전
국민일보 “제주대병원 과다 투약 영아 사망, 의료기록 삭제 정황” (2022-04-29)
http://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0017027672&code=61121211&sid1=kan
“상급종합병원 병동 담당 약사 업무 현황 및 의료인의 인식과 기대 분석” 분당 서울대학교병원 약제부, 서울대학교 약학대학
변지혜, et al. "주사제 안전사용을 위한 종합개선 방안 연구." (2018).