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1. 내시경적 역행성 췌담관 조영술(ERCP)
1.1. 적응증
ERCP(내시경적 역행성 췌담관 조영술)는 다양한 간·담도계 및 췌관계 질환의 진단과 치료에 사용되는 중요한 내시경 시술이다. 담석증, 담관 및 췌관 폐쇄, 신생물 등 다양한 간·담도계 및 췌관계 질환의 진단과 치료에 적응증이 된다.
먼저 담석증의 경우, 총담관 결석, 간내결석, 담낭담석 등을 진단하고 내시경적 방법으로 결석을 제거하는데 ERCP가 유용하다. 담관 및 췌관 폐쇄 시에도 ERCP를 통해 폐쇄 부위를 확인하고 스텐트 삽입 등의 치료를 시행할 수 있다. 특히 악성 폐쇄성 황달 환자에서 ERCP를 통한 담도 감압은 생존율 향상에 도움이 된다.
또한 ERCP는 췌관 내 신생물 및 췌석증 진단에도 유용하게 사용된다. 췌관 내 유두상 점액성 종양(IPMN)이나 췌석증 환자에서 ERCP를 통한 췌관 조영 및 스텐트 삽입 등의 치료가 가능하다.
그 외에도 선천성 담도 확장증, 만성 췌장염, 유두부 암 등 다양한 간·담도계 및 췌장 질환의 진단과 치료에 ERCP가 적용된다. 급성 폐쇄성 화농담관염과 같은 감염성 합병증이 동반된 경우에도 ERCP를 통해 담즙 배액이 필요한 경우가 많다.
요약하면, ERCP는 간·담도계 및 췌관계 질환의 진단과 치료에 폭넓게 활용되는 필수적인 내시경 시술이라고 할 수 있다.
1.2. 기관 구조
ERCP 시술에 사용되는 기관의 구조는 다음과 같다.
ERCP는 내시경을 십이지장까지 삽입하여 작은 구멍을 통해 담석 여부를 확인하고 담석을 제거하는 시술이다. 이를 위해 내시경 기기와 다양한 부속 기구들이 필요하다.
주요 기관의 구조는 다음과 같다. 첫째, 내시경의 경우 위내시경보다 굵고 옆으로 보는 측시경 형태의 내시경이 사용된다. 이는 십이지장까지 삽입하여 작은 구멍을 통해 시술을 진행하기 위함이다. 내시경의 경우 앞을 보면서 들어가는 위내시경과 달리 구강, 식도 측면을 보면서 삽입하므로 삽입이 더 어렵다. 따라서 의사와 보조인력의 협조가 매우 중요하다.
둘째, 시술에 사용되는 주요 기구로는 유두괄약근 절개용 기구인 papillotome, 담관이나 췌관을 조영하는 카테터, 카테터를 담관 내로 삽입하기 위한 가이드와이어, 담석 제거를 위한 balloon catheter와 basket 등이 있다. 특히 카테터와 가이드와이어의 경우 담관이나 췌관 내로 정확하게 삽입하는 것이 중요하다.
셋째, 시술 중 담관과 췌관을 조영하고 배액하기 위해 유두부를 넓히는데 필요한 기구들이 사용된다. 대표적으로 유두괄약근을 절개하는 기구인 papillotome과 유두부를 풍선으로 확장하는 EPBD 기구가 있다. 이러한 기구들을 통해 담관이나 췌관으로의 접근과 배액이 용이해진다.
넷째, 악성 종양이나 결석 등으로 담즙의 배출이 원활하지 않은 경우 담즙을 장관 내로 배출시키기 위해 tube stent가 사용된다. 이는 폐쇄된 담관을 통해 담즙을 우회시켜 장관 내로 배출시키는 역할을 한다.
이와 같이 ERCP를 위해서는 내시경을 비롯한 다양한 기구들이 필요하며, 각 기구의 구조와 기능이 ERCP 시술의 성패를 좌우한다고 볼 수 있다.
1.3. 적용 술기
ERCP에 적용되는 주요 술기에는 lithotomy, lithotripsy, biopsy, cytology, 담관/췌관 스텐트 삽입 등이 있다"" ERCP를 통해 담관 및 췌관의 질환을 진단하고 치료하는데 사용되는 다양한 술기들이 존재하기 때문이다""
lithotomy는 결석을 제거하는 술기로, 내시경으로 담관이나 췌관에 접근하여 결석을 추출하는 방법이다"" 결석의 크기가 크거나 단단할 경우 lithotripsy를 이용하여 결석을 작은 조각으로 부수어 제거하기도 한다""
biopsy와 cytology는 병변 조직을 얻어 병리학적 검사를 시행하는 술기이다"" 내시경으로 직접 조직을 채취하거나 세포를 수집하여 진단을 내리는데 유용하게 사용된다""
ERBD(내시경적 역행성 담관 배액술)와 ERPD(내시경적 역행성 췌관 배액술)은 담관이나 췌관이 폐쇄된 경우 내시경을 이용하여 배액관을 삽입하는 술기이다"" 이를 통해 폐쇄된 담즙이나 췌액의 배출을 도와줄 수 있다""
또한 EST(내시경적 유두괄약근 절개술)와 EPBD(내시경적 유두부 풍선 확장술)은 유두부를 확장시켜 담관이나 췌관으로의 접근성을 높이는 술기이다"" 결석 제거나 협착 해결을 위해 유두부를 확장시키는데 사용된다""
이처럼 ERCP에서는 다양한 내시경적 술기를 활용하여 진단 및 치료를 시행하게 되며, 술기의 선택은 환자의 상태와 병변의 특성에 따라 달라진다""
1.4. 시술 준비
시술 준비를 위해서는 우선 환자의 병력, 검사 결과 및 의료 영상 자료를 확인하여 질병 상태와 시술 방향을 파악해야 한다"."
병원에는 ERCP 시술 준비를 위한 전용 물품들이 구비되어 있다. ERCP box에는 장열쇠, 보스민, 포폴, 미다, 페치딘, 플루마제닐, 날록손 등의 약물과 biopsy 통, cytology bottle, 알코올솜 등이 준비되어 있다"."
EMR(내시경 수술실)에는 네임라벨, ERCP 재료장 등이 준비되어 있다. CART에는 멸균포, air bottle, 청결통, 오염통, suction bottle, scope 세정용 거즈와 내관 세척용액이 구비되어 있다"."
ERCP 시술실에는 기구장을 열어 놓고 ERCP 내시경, 장비, 시술대 등을 준비해 두어야 한다. 또한 영상의학과와 연락하여 ERCP 일정을 확인하고, 병동에 연락하여 환자를 내려보내야 한다"."
환자 측면에서는 과거력과 투약 정보를 확인하고, 파마시메티콘을 복용하도록 하며, 복와위 자세를 취하고 고개를 우측으로 향하게 한다. 또한 산소포화도와 전기소작기 패드를 부착하고, 정맥로를 확보하며, 진정제를 투여하는 등의 준비가 이루어진다"."
1.5. 환자 자세
환자 자세는 ERCP 시술 시 매우 중요한 부분이다. 복와위(Prone position)로 취하게 되는데, 이는 정맥 환류가 감소되어 저혈압과 심박출량 감소 등의 문제가 발생할 수 있다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 적절한 받침을 사용하여 복부와 가슴 부위의 압박을 최소화해야 한다. 구체적으로 복와위 상태에서는 가슴 윗부분과 골반을 지지해주는 받침을 사용하여 복부를 자유롭게 하면 앙와위보다 산소화를 향상시킬 수 있다. 또한 마취된 상태에서는 장시간 취하게 되면 지지부위에 압박으로 인한 피부 손상이나 괴사가 발생할 수 있으므로 지속적인 자세 변경이 필요하다. 이처럼 ERCP 시술 시 환자의 안락한 자세와 안전한 상태 유지를 위해 적절한 체위 관리가 매우 중요하다고 할 수 있다.""
1.6. 시술 진행
1.6.1. Scope insertion
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