본문내용
1. 뇌기능장애
1.1. 뇌의 구조와 기능
신경계는 중추신경계, 말초신경계, 자율신경계의 3부분으로 구성되어 있다. 중추신경계는 2개의 반구, 뇌간, 소뇌, 척수로 이루어져 있고, 말초신경계는 뇌관과 척수에서 흥분을 전도하는 운동신경과 뇌간과 척수로 흥분을 전도하는 감각신경으로 구성되며, 자율신경계는 교감신경계와 부교감신경계로 구성된다.
신경계의 발달은 배아 내에서 하나의 연속체로 진행하며, 가장 복잡한 구조들을 생성한다. 뇌와 척수는 배아에서 인식되는 주요 기관 중 처음이며, 출생 후 가장 마지막까지 발달하는 기관 중 하나이다. 출생 시 뇌의 무게는 체중의 12%를 차지하며, 출생 후 1년 동안 뇌의 무게는 출생 시의 2배가 되고, 5~6세가 되면 출생 시의 3배가 된다. 원시반사가 지속된다는 것은 피질 발달의 결함이 있음을 시사한다.
두개 내의 뇌는 경막, 지주막, 연막의 3가지 뇌막으로 덮여서 보호된다. 영아는 경막이 두개골에 밀착되어 있어 경막외 출혈이 있을 때 혈액이 서서히 퍼지게 된다. 이런 이유로 생후 2세까지 경막외 출혈은 드물다.
뇌조직의 혈액공급은 내경동맥에 의해 이루어지며, 뇌로 가는 혈액양은 심박출량의 17%이고, 신체 산소의 20%를 뇌에 공급한다. 뇌혈류는 자동 조절 기전에 의해 혈압 상승, 신체 자세, 두 개내압 상승, 심박출량 감소, 목의 주요 혈관의 좁아짐 또는 폐쇄로 인한 관류 변화에도 일정한 혈류를 유지한다.
뇌의 산소 소모는 고체온일 때 증가하고, 저체온일 때는 감소한다. 또한 뉴런은 paCO₂ 상승에 영향을 받기 쉽고, 산소화된 혈액의 불충분한 공급으로 인한 뇌조직의 대사성 손상은 외상으로 인한 손상보다 심각할 수 있다.
태아와 신생아의 혈액-뇌 장벽은 일반적으로 모든 물질에 대해 투과적이어서, 단백질이나 다른 크고 작은 분자들이 뇌혈관과 뇌 사이를 자유롭게 통과하도록 한다. 특히 뇌혈관이 확장되면 혈액-뇌 장벽의 기능이 감소한다.
뇌의 총 용량 중 뇌 80%, 뇌척수액 10%, 혈액 10%의 양은 거의 항상 일정하게 유지된다. 천문이 개방되어 있는 영아의 경우 뇌압 상승시 두개골이 커지고, 봉합선이 넓어지는 것으로 보상된다. 그러나 어느 연령에서든 공간 보상의 능력은 제한적이다. 두개내압의 증가의 초기 증상이나 징후는 두통, 구토, 성격변화, 피로 등을 포함하여 비특이적이다. 성인에게서 관찰되는 두개내압 상승의 전형적인 반응은 아동에서는 드물게 또는 매우 후기에 발견된다.
1.2. 신경학적 상태 평가
1.2.1. 일반적 관점
2세 미만의 아동은 특정 신경학적 반응을 유도하기 위한 지시에 반응하기 어렵기 때문에 특별한 평가가 필요하다"이다. 병력 사정에서 가족력은 때때로 신경학적 징후와 관련된 가능한 유전 질환에 대한 단서를 제공할 수 있으며, 건강력은 신경계 기능장애의 원인과 관련한 가치 있는 단서를 제공한다"이다. 신체검진에서는 머리 크기와 모양, 자발적 움직임, 반사작용과 감각 반응을 관찰하며, 얼굴 양상은 특정 증후군을 암시할 수 있다"이다. 영아의 고음의 날카로운 소리 울음은 종종 중추신경계 기능장애와 관련된다"이다. 나이 든 아동은 일반적인 신경학적 검사방법을 이용하여 평가할 수 있으며, 발달 단계 평가는 신경학적 기능에 관한 중요한 정보를 제공한다"이다.
1.2.2. 의식수준
의식수준은 깨어 있으며 감각자극에 반응하는 능력과 주관적인 경험을 가지고 있음을 의미한다. 의식수준은 크게 명료함, 인지력, 무의식, 혼수의 4단계로 구분된다.
명료함은 자극에 대해 반응할 수 있는 능력이며, 인지력은 자극을 처리하여 언어나 운동반응으로 나타내는 능력이다. 무의식은 뇌기능의 억제로 감각 자극에 대해 반응하지 못하는 상태를 말하며, 혼수는 강력한 자극에도 깨어나지 못하는 무의식 상태를 의미한다.
의식수준의 변화는 중추신경계에 영향을 주는 여러 과정의 결과이다. 뇌의 "의식영역"은 중뇌로부터 연수에 이르는 망상체이다.
의식수준의 사정은 신경학적 상태가 호전되었거나 악화되었음을 의미하는 초기지표이다. 아동의 의식수준은 환경에 대한 반응을 관찰함으로써 알 수 있다.
혼수상태의 발생은 광범위하고 산재된 양측 대뇌반구의 파괴, 간뇌의 병변, 하부 뇌교 수준까지 뇌간이 파괴된 상태 중 한 가지가 발생해야 한다.
Glasgow Coma Scale(GCS)은 의식수준을 파악하기 위해 가장 많이 사용되며, 눈뜨기, 언어반응, 운동반응의 3가지 영역으로 구성된다. 비가역적인 뇌사 상태는 뇌기능이 임상적으로 완전히 정지한 상태이다.
1.2.3. 신경학적 검사
1.2.3.1. 활력징후
활력징후는 맥박, 호흡, 혈압 등 환자의 순환 상태와 의식 변화의 잠재적 원인에 대한 정보를 제공한다.
맥박(pulse)은 다양한 양상으로 나타날 수 있는데, 빠르거나 느리거나, 심하게 박동하거나 약할 수 있다. 깊은 혼수상태이거나 뇌간 병변이 있는 경우 자율신경 활동이 가장 심하게 손상된다.
호흡(respiration)은 주로 느리고 깊으며 불규칙한 양상을 보인다. 느리고 깊은 호흡은 진정제 투여, 발작 후, 뇌의 감염에서 나타나는 깊은 수면 상태에서 관찰된다. 반면에 느리고 얕은 호흡은 진정제나 아편계 약물 투여 시 나타난다. 과호흡(깊고 빠른 호흡)은 대사산증, 살리실산 중독, 간성혼수, 라이증후군 등으로 인해 연수의 호흡중추가 비정상적으로 자극된 경우에 관찰된다.
혈압(blood pressure)은 정상이거나, 높거나, 쇼크 상태로 낮을 수 있다. 체온(body temperature)은 주로 상승하며, 고체온은 급성 감염이나 열사병에서 가장 흔히 나타난다. 일부 약물 복용, 두개내 출혈, 특히 지주막하 출혈에서도 고체온이 발견될 수 있다. 시상하부에 이상이 있으면 체온이 높아지거나 낮아질 수 있다. 독성 물질로 인한 혼수 상태에서는 저체온이 나타난다.
이처럼 활력징후는 환자의 신경학적 상태와 기능 저하 정도를 평가하는 데 중요한 지표가 된다. 특히 깊은 혼수상태나 뇌간 병변이 있는 경우 자율신경 활동이 가장 심하게 손상되어 활력징후 변화가 두드러지게 나타난다.
1.2.3.2. 피부
피부는 신체 외부로 드러나는 부분이므로 무의식의 원인에 대한 단서를 제공할 수 있다. 아동의 피부 상태를 면밀히 관찰하여 상해의 징후, 바늘자국, 점상출혈, 물리거나 찔린 자국 등을 확인하는 것이 중요하다. 특히 이러한 피부 상의 변화는 무의식의 원인이 될 수 있는 중독, 외상, 감염 등을 시사할 수 있다. 따라서 간호사는 아동의 피부 상태를 주의 깊게 관찰하고, 발견된 이상 징후에 대해 추가적인 검사와 처치를 고려해야 한다. 이를 통해 아동의 신경학적 상태를 보다 정확히 파악하고, 잠재적인 합병증을 조기에 발견하여 적절한 간호중재를 제공할 수 있다.
1.2.3.3. 눈
눈은 신경학적 상태 사정에서 중요한 정보를 제공한다. 동공의 크기와 반응을 살펴보는 것이 중요하다. 아편이나 barbiturate 중독, 뇌간부전에서는 동공이 극소로 작아지는 특징이 있다. 반면 크게 확대되고 빛에 반응하는 동공은 주로 발작 후에 관찰되며, 한쪽 눈에서만 나타난다. 크게 확대되어 고정된 동공은 천막뇌탈출로 인한 압력으로 3번 뇌신경이 마비된 경우이다. 양측 동공이 5분 이상 고정되어 있으면 뇌간손상을 의미한다. 확대되고 반응이 없는 동공은 저체온증, 무산소증, 허혈, 아트로핀 유사물질 중독, 산동제 주입 시에 나타난다. 눈의 운동 기능도 관찰해야 하는데, 인형머리 수기법을 통해 3번 뇌신경과 6번 뇌신경의 기능을 평가할 수 있다. 이러한 신경학적 검사를 통해 ...
