소개글
"제주대학교 영아 사망 사건"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 의료사고 사례와 투약오류
1.2. 의료사고에 대한 우려와 대책
2. 의료법 및 관련 규정
2.1. 헌법상 환자의 건강권
2.2. 형법상 의료과실에 대한 규정
2.3. 의료법상 의료기록 관리 및 면허 제도
3. 의료사고 예방을 위한 개선방안
3.1. 병동별 투약 관련 안내문 배포
3.2. 안전한 의료용품 제조 및 사용
3.3. 실시간 환자 확인 시스템 구축
3.4. 투약 원칙(5rights) 준수 방안 고안
4. 결론 및 제언
4.1. 의료사고 예방을 위한 종합적 대책 필요
4.2. 간호사의 역할과 책임 강조
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 의료사고 사례와 투약오류
제주대학교병원 투약오류 사건으로 인한 영아 사망 사례와 투약오류에 대해 살펴보면 다음과 같다.
2022년 3월 제주대학교 병원에서 코로나19 확진 판정을 받고 입원 중이던 13개월 영아 강유림 양이 투약오류로 인해 숨졌다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저 처방했지만, 간호사 A씨가 이를 거부하고 대신 정맥주사로 투여했다. 기준치의 50배에 해당하는 에피네프린 5㎎을 정맥 투여한 것이다. 에피네프린은 성인에게도 위험할 만큼 강력한 약물로, 소아의 경우에는 0.1㎎이 적정량이다. A씨의 선임인 간호사 B씨도 영아의 상태가 악화되자 오류를 인지했음에도 이를 보고하지 않았다. 수간호사 C씨 또한 사고 사실을 알고도 의사 등에게 보고하지 않고 오히려 의료기록을 조작하려 했다. 결국 영아는 이틀 후 사망했고, 유족들은 제주대병원을 고소했다. 검찰은 3명의 간호사들을 업무상 과실치사 및 유기치사 혐의로 구속했다.
이번 사건은 단순한 투약오류를 넘어 사고 발생 후 의료진들의 부적절한 대응으로 인해 더 큰 문제가 발생한 사례이다. 가장 큰 문제는 간호사들이 오류 발생 즉시 보고하지 않고 은폐하려 했다는 점이다. 의료사고가 발생하면 즉시 관련자들에게 보고하고 환자의 상태를 집중 관찰하며 피해를 최소화해야 한다. 하지만 이들은 오히려 의료기록을 조작하는 등 적절한 조치를 취하지 않았다. 이러한 행동은 명백한 업무상 과실에 해당한다. 더욱이 이번 사고로 13개월 영아가 사망했다는 점에서 그 책임은 더욱 크다고 볼 수 있다.
이 외에도 투약오류 자체에 문제가 있었다. 담당 간호사가 의사의 처방을 무시하고 임의로 다른 투약 방법을 선택한 것이다. 의사의 처방을 그대로 따르지 않고 자의적으로 판단하여 투약한 것은 중대한 과실에 해당한다. 더욱이 처방된 약물의 용량과 투여 경로를 완전히 틀리게 적용했기 때문에 치명적인 결과로 이어졌다. 전문 의료인인 간호사가 이렇게 기본적인 투약 원칙을 지키지 않은 것은 매우 심각한 문제라고 할 수 있다.
결국 이번 사건은 투약오류를 예방하기 위한 시스템과 안전장치가 제대로 작동하지 않았음을 보여준다. 투약 관련 지침 준수, 고위험 약물에 대한 관리 강화, 의료진 교육 등 다각도의 노력이 필요한 상황이다. 특히 간호사의 경우 약물 지식과 투약 원칙에 대한 철저한 교육이 선행되어야 할 것이다.
1.2. 의료사고에 대한 우려와 대책
의료사고에 대한 우려와 대책은 다음과 같다.
의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다.
국내에서는 2016년부터 의료기관들이 자발적으로 환자안전사고에 대해 신고하는 '환자안전보고학습시스템' 시행 이후 환자에게 위해가 발생한 사건이 지속해서 증가하는 추세이다. 2016년 382건, 2017년 2,538건, 2018년 4,785건으로 확인되었으며 2016년 7월부터 2019년 9월 약 22,800여 건의 환자안전사고가 보고되었다. 환자안전과 관련된 의료사고는 의료의 질 저하와 재정적인 손실 등을 초래할 수 있다. 이에 환자안전사고 예방을 위해 법적, 윤리적 측면에서 다음과 같은 대책이 필요하다.
첫째, 환자안전과 관련하여 법적, 윤리적으로 문제가 될 수 있는 측면을 개선해야 한다. 환자안전은 의료 분야의 조직 모두가 추구해야 할 목표 중 하나이지만, 특히 낙상, 환자확인, 수혈 오류 등과 같은 환자안전 문제 중에서도 투약에 대한 안전성은 의료 품질의 주요 지표로 간주된다. 투약오류는 환자에게 해로운 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 단계에서 발생할 수 있다. 이에 투약과정에서의 오류 예방을 위한 교육 및 관리 체계 마련이 필요하다.
둘째, 의료사고 발생 시 신속하고 투명한 보고 체계를 갖추어야 한다. 최근 사례에서 나타난 바와 같이 의료사고 발생 후 보고 지연 및 은폐 시도는 환자에게 적절한 대응과 피해 구제를 제...
참고 자료
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한국일보, [‘투약오류 사고’ 코로나 영어 사망,,,제주대병원 “간호사 실수”], 김영헌 기자, https://www.hankookilbo.com/News/Read/A*************004676?did=NT, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
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제주일보, [경찰, 제주대병원 사망 영아 의료기록 수차례 수정 정황 확인], 진유한 기자, https://www.jejunews.com/news/articleView.html?idxno=2192167, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
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[필수의료 기피 대책 급부상한 ‘의료사고특별법’ 가능성은?], 숨메디텍, 230619
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[제주대병원 약물 과다투여 영아 사망 의료사고 간호사3명 구속], 김찬우, 제주의소리, 221025
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[제주대병원 진료 과실..피해 구제 막막], 제주MBC, 230315
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의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률, 국가법령정보센터
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제주대병원 약물 오투약 영아 사망사고 간호사 항소 모두 기각
https://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=418476
간호사 오투약 실수로 군인 사망…병원은 조직적 증거 은폐 https://www.donga.com/news/article/all/20160620/78756562/2
이순영, 2012, 간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 한국자료분석학회, 14권, 6호
윤숙희, 2022, 병원급 의료기관에서의 투약오류 관련 요인, 학습자중심교과교육학회지
이슬희 외 1명, 2021, 임상간호사의 투약오류보고 의도에 영향을 미치는 요인
