진료비및정액간병비 신청서처리기간30일환 자성 명주민등록번호주 소전 화 번 호보호자성 명주민등록번호주 소전 화 번 호0. 예방접종에 관한 사항예방접종의종 류접종자성 명접종장소 ... 예방접종일 시년 월 일시 분접종방법약품명접종책임의 사과거동일백신접종횟수기 타전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한 바에 따라 진료비및정액간병비 신청서를 제출 ... 합니다.년 월 일신청인 (서명또는도장)구청장 귀하수 수 료없 음구비서류1. 신청서1부.2. 의료기관이 발행한 진료확인서 1부.3. 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은사람)의 관계를 증명하는 서류
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