□ 외출□ 외박신청서담당사무국장원장※ 휠체어 사용 여부 ( )■ 입소 어르신 인적사항호 실 : 성 별 :성 명 : 생년월일 :■ 신청자 인적사항성 명 : 관 계 :생년월일 :연락 ... 처(자택) : 휴 대 폰 :출발 일시귀원 일시년 월 일 :년 월 일 :상기 본인 및 신청자는 외박·외출을 아래와 같이 신청합니다.출발 일시귀원 일시년 월 일 :년 월 일 :향후 ... 시설의 행정 절차에 따를 것을 서약합니다.년 월 일입소어르신 (서명 또는 날인)신청자(보호자) (서명 또는 날인)○○○○○○○장 귀하□ 외출□ 외박신청서담당사무국장원장※ 휠체어