한 사실이 확인되어 건국훈장 애국장 대상자로 추서함.⑬추천 훈격⑭ 추천순 위조 사 자⑮ 소 속독립유공자? 직 위사무국장? 직 급? 성 명○○○위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.20××년 ... ○○○도 ○○시 ○○동⑤ 주 소○○○도 ○○시 ○○동 210-28번지⑥ 직 업⑦ 소 속독립유공자⑧ 직 위⑨ 등 급 ( 직급. 계급 )⑩ 근무 기간건국훈장 애국장년⑪ 공적 요지 ... ×월 ×일추천관 국가보훈처장 ○○○ (인)주요 학력 및 경력년월일이 력년월일이 력과 거 포 상 기 록 ( 훈장, 포장, 표창별로 기록 )년월일내 용년 월 일내 용공적 사항위 분