1. 사건내용당시 마취전문간호사 A씨는 집도의사의 지시없이 직접 환자의 요추 4번과 5번 사이에 척수바늘주사기로 농도 10%의 포도당을 섞은 디카인 8mg의 마취액을 투여해 척수 ... 했지만 결국 환자는 혈압상승으로 인한 호흡저하와 무호흡으로 사망했다.문제점간호사는 주의의무와 확인의 의무를 다하지 않았다고 생각했다.의사의 지시 없이 간호사 판단대로 투약을 결정 ... 가 통증을 호소함에도 불구하고 마취담당의에게 보고 안하는 등 필요한 조치를 취하지 않고 간호사 독자적으로 판단하며 행동하였다.집도의사가 간호사에게 구체적으로 지시를 내리지 않
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