NCU간호과정 (지주막하 출혈; SAH)(뇌압상승과 관련된 뇌조직관류의 변화/침습적 치료와 관련된 감염위험성)

소개

신경외과 중환자실,
지주막하 출현 간호과정 케이스 스터디 리포트 입니다.

목차

1. 환자소개
입원동기, 주호소, 과거력, 사회력, 가족력
약물, Brain CT, EKG, lab data, 활력징후 및 I/O, 전반적인 간호사정의 변화양상

2. 간호진단
□ 진단1. 뇌압상승과 관련된 뇌조직관류의 변화(Altered tissue perfusion)
□ 진단2. 침습적 치료와 관련된 감염위험성

본문내용

진단: 침습적 치료와 관련된 감염위험성

계획
장기목표:
① 대상자는 감염지표(WBC, Neutrophil, CRP, lymphocyte)가 정상수준으로 회복될 것이다.
② 삽관 remove시까지 삽관부위에 감염sign이 나타나지 않을 것이다.

단기목표:
대상자는 3일 이내에 EVD 삽입부위를 드레싱 한 거즈가 깨끗할 것이다.

중재&합리적 근거
① 체위변경을 주기적으로 해주고, 측위를 취해준다.
② 얼굴을 측면으로 돌려주고 침상머리를 30°정도 높여준다.
③ 호흡음을 매 2시간마다 청진하여 평가한다.
- 호흡음, 양상 등을 같이 사정한다.
④ 흉부물리요법을 적용한다.
- percussion을 매시간 20회 적용한다.
⑤ 가습기를 적용하여 기도의 건조를 예방한다.
⑥ 필요시 흡인할 수 있도록 한다.
⑦ 호흡기감염 증상이 나타나는지 관찰한다.
- 활력징후를 측정하여 비정상소견인 경우 보고한다.
- Labo 수치를 주의 깊게 관찰한다.
⑧ 처방된 거담제 및 항생제를 투여한다.

⑨ 매 1시간마다 EVD 드레싱 부위를 관찰한다.
⑩ 매일 CBC 검사를 실시하여 결과를 모니터한다.

⑪ 침습적인 간호 처치시 무균술을 적용한다.

① 척추손상을 입은 경우는 체위변경을 하면 2차적 손상이 예상
되므로 금한다. 체위변경은 기관지와 폐에 분비물을 이동시켜
서 잘 흘러나올 수 있도록 한다. 그리고 욕창을 예방한다.
② 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄할 수 있고, 토물이
나 비강인두 분비물을 흡인하여 폐렴을 일으킬 수 있다.
③ 흡인이 되었는지 여부를 확인하고, 호흡 양상을 확인하여 호
흡이 적절히 이루어지는지 확인한다.
④ 흉부 타진을 자주 실시하여 폐에 축적된 분비물이 나오도
록 자극을 준다. 이것은 호흡기내 분비물을 제거하여 폐포
환기를 확장시키고자 하는 방법이다.
⑤ 객담양상을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다.

참고자료

· 없음