정신간호학-기질적뇌증후군 organic brain syndrome 대화과정기록표

소개

organic brain syndrome 대화과정 기록표입니다.

목차

1. 일반적 정보
2. 과거력
3. 환자의 주 호소
4. 현 병력
6. 투약
7. 현재 상태

대 화 기 록 표

본문내용

환자 자료수집
1. 일반적 정보
이 름; 동00 (M/53세) 식이; 양호
입 원 일; 2008.05.30 수면; 불량
입원 경로; 외래통해 걸어서 배변, 배뇨; 양호
입원 장소; 폐쇄병동 외상; 양호
재 정; 산재 성격; 활동적 -> 조용함
NP f/u ; 광명 성애병원 08년부터
흡 연; 1갑/일
결 혼; 기혼 위생 상태; 중
교육 정도; 중 중퇴 불안 정도; 중
직 업; 건축 (목수)
경제 상태; 하
발달력; 양호
Orientation; time(+/-) place (+/-) person (+/-)
insight; (+/-)
진단명; organic brain syndrome ( 기질적 뇌 증후군 )
2. 과거력
과거 입원력; (-)
Head injury (+)
서울 희망 병원 2개월 동안 입원하였음
수술력; 두부열상 봉합 수술 1회
suicidal accident history; none
3. 환자의 주 호소
수면불량, 대인기피, 기억력 감퇴, 무표정, 두통, 우측 통증(팔,어깨), 스트레스, 우울, 불안
사고 이후 말수가 줄고 화를 잘 낸다.
짜증이 늘었다.
최초 발병; 07.5.20
최근 발병; 현재까지
4. 현 병력
07.5.20 건축현장에서 목수업무 중에 3층 높이에서 낙상사고 발생하여 의식 잃고 쓰러져 수원 아주대병원
응급실에서 응급치료 후 현재까지 진행 하던 중 상기증상 관련하여 공단에서 본원 NP 병동 의뢰하여 08.5.30 외래 통해 본원 NP 폐쇄 병동 입원함. 입원 당시 무표정한 얼굴로 보호실 입실.

참고자료

· 없음