외과중환자실(SICU) conference A+자료

소개

간호사정(system별로 자세한 사정, 과거력, 현병력, V/S, 수액, 약물, 진단적 검사), 질환에 대한 소개, 의미있는 자료 요약, 소감문, 간호진단 및 중재, 목표, 계획, 평가

진단명 : Intracerebral hemorrhage(H-ICH)(뇌내출혈, 두개내출혈)
55세 여자분으로 갑자기 말 어눌해지고 오른쪽으로 마비 증상있어 ER 통해 내원한 환자분입니다.

총 46page로 구성되어 있으며 교수님께 많은 칭찬을 받으며 A+를 받은 conference자료 입니다.

목차

1. 간호사정
Ⅰ.기초자료
2. 교환영역
3. 의사소통영역
4. 관계영역
5. 가치영역
6. 선택영역
7. 기동영역
8. 인지영역
9. 지식영역
10.감정영역
Ⅲ. 진단적 검사

Ⅳ. 질환에 대한 소개

Ⅴ. 보호자 면담내용

Ⅵ. 수집된 자료를 근거로한 의미있는 자료 요약

Ⅶ. 실습소감

Ⅷ. 간호진단 목록

Ⅸ. Nursing Care Plan Sheet(간호진단 및 계획)

본문내용

⁃ 현병력
2007년 9월 2일 오후 6시경 이웃집에 놀러갔다가 갑자기 말 어눌하면서 오른쪽으로 마비 증상있는 것 같아서 119타고 응급실을 통해 내원하여 곧 SICU로 옮겨져 입원. 입원시 V/S은 180/110-94-20-36.7이었고, 바로 CT찍고 검사 결과 보니 왼쪽 뇌기저신경절 부위에 4.5cm의 혈종이 있었고 두 개내 혈관에 부종이 생겨있었다. 따라서 진단은 고혈압으로 인한 뇌내출혈(H-ICH). 9월 3일 혈종을 제거하는 첫 수술인 SRH(정위수술)를 했고, 9월 6일 두 번째로 SRH와 더불어 EVD(내실외배액)를 했다. 또한 치료가 생각보다 장기적으로 갈 것으로 생각되어 9월 7일 Tracheostomy을 함. 세 번의 수술 모두 의식은 계속해서 혼미 상태였음.
case환자를 선택한 9월 10일 환자의 상태는 의식은 혼미(stupor) 상태이고 지남력이 없었으며 GCS가 동공개방 2점, 언어상태 tracheostomy, 운동상태 5점으로 통증을 주면 눈을 뜨고 국소적 운동반응이 있었다. 환자분은 T-piece를 사용한 3L/min의 O2를 주고 있었다. 부정맥 등 심장과 관련된 문제는 전혀 없었음. L-tube를 이용하여 하루 세 번의 feeding. foley catheter와 ECD와 EVD를 달고 있었으며, 배변은 3일에 한번씩 관장을 실시 함. 오른쪽 마비가 있어서 오른쪽 팔과 다리는 전혀 움직이지 못하나 왼쪽 팔과 다리는 가끔 스스로 움직이고 양쪽 다 타인에 의해 주기적으로 ROM을 수행 함. 피부는 나이로 인해 탄력이 감소된 편이었으나 아직 부동으로 인한 욕창 등 병변 없음.
20년전 B형간염 진단을 받았으나 곧 치료하여 완치한 과거력이 있고 20년간 일주일에 5회정도 맥주 3병씩 드셨다고 함. 9월 10일 Day때의 평균 V/S은 100/70- 107-20-37.2이었는데, 오전 11시경 BT가 38.0까지 올라가 ICE BAG apply하고 K-thermia cooling keep하여 정상적 체온 유지.

참고자료

· 없음