[정신분열증case]정신분열증 case

소개

정신분열증 케이스스터디. 사례에 맞는 진단 내려졌다는 평을 받았습니다. 무엇보다 신중히 자료 모았었구요. 실습중에 라포형성 잘 안되서 고생하셨던분들 참고로 하시면 좋겠네요. 유용하게 쓰였으면 좋겠습니다.

목차

(1)일반적 정보
(2)건강정보
(3)가계도
(4) 의사의 치료 계획
(5) 환자의 정신상태

본문내용

#의학적 진단 Schizophrenia, paranoid type
Axis I: Schizophrenia, paranoid type
Axis II: deferred
Axis III: DM
Axis IV: none
Axis V: GAF score current 31-40
past 1 year highest 51-60
#입원 동기 & 주증상
평소성격은 내성적이고 대인관계는 좁은 편. 대학교를 다니면서 학교 안가고 배회하고 다니면서 진단받음. 1999년 8월 23일 퇴원 이후에 OPD F/U 중 medication regular 복용함. 집에서 집안일도 하고 운동하며 지내오다가 일주일 전부터 불안해하고 환청이 들리고 기도문을 외우면서 혼잣말하고 집안에만 있으면서 왔다갔다하고 안절부절 못하여 intake poor, insomnia 보여 외래 통해 본원 3rd 입원함.
#Present illness
* 평소 말 수 적고 내성적인 성격. 전문대 2학년(1991년) 때부터 성격이 조용해지고 말 거의 없어지면서 집에서만 지냈다고 하며, 가족들과도 거의 이야기 없이 잡지 보거나 간혹 혼자 쇼핑 나가는 정도였다고 함.
* 9년 전(1997), 4~5일 잠 못자고, 불안해하는 모습 있었으며 ‘동네 사람들이 내 생각, 내 행동을 모두 알고 있다.’ ’귀에서 소리가 들린다.’는 등의 문제 있어 본원 c/w 1st admission 후 schizophrenia imp.으로 퇴원 후 f/u함.
* 퇴원 후 환청 없고 상태 호전되었으며 f/u 및 medication(risperidone 4mg) 꾸준히 해왔다며 특별히 하는 일 없이 집에서 TV 보거나 radio 들으며 지냈다고 함.
* 7년 전(1999), 약 4~5개월 med. 임의로 중단하고 지냈으며 이후 환청과 불안, 불면 등의 증상 보여 본원 c/w 2nd adm. 하였고, 약 보름 후 증상 호전되어 퇴원 함.
* 퇴원 후 OPD f/u 꾸준히 하였으며 본인이 스스로 병원 다니고 직접 약 챙겨 먹었다고 함. 주로 집에서 지냈으며 빨래나 식사 준비 등 집안일 어느정도 거들며 지냈다고 함.
* 1주일 전, 혼자 잠실에 있는 이모집 방문하여 5일 정도 머무는 일 있었으며, 이모집 일 돕고 이야기하는 모습에서 특별한 문제는 없었으나 밤에 잠꼬대 하듯이 중얼거리는 일 있었다고 하며 물어보면 ‘꿈을 꿨다.’고 하였다고 함.
* 내원 3일 전 집에 오고서부터 “이모소리, 사람들 소리가 들린다.”, “동네 사람들이 내 비밀을 알고 있는 것 같다.”며 불안해하며 하루 종일 집안에서 왔다갔다 하는 모습 보였고, 밤에 거의 자지 않는 모습 보며 내원 당일 외래 방문 후 입원 권유받아 c/w 3rd admission 함.

참고자료

· 없음