[간호]성인 Pneumonia, C형 간염 case study

소개

성인간호학 실습중
Pneumonia와 C형간염에 대해 case study한 내용입니다.

목차

Ⅰ. 간호력
1. 일반적 사항 Personal profile
2. 주호소 Chief complaints
3. 현병력 Present illness
4. 과거력 Past history
5. 심리사회력 Psychosocial history
6. 가족력 Family history
7. 건강습관(건강의 기능적 양상) History of health pattern
Gordon의 11가지 기능적 건강양상모형에 의한 사정
1) 건강지각 - 건강관리 양상
2) 영양 - 대사 양상
3) 배설 양상
4) 활동 - 운동 양상
5) 수면 - 휴식 양상
6) 인지 - 지각 양상
7) 자아 - 개념 양상
8) 역할 - 관계 양상
9) 성 - 생식 양상
10) 스트레스 대처 양상
11) 가치 - 신념 양상
8. 신체기관별 고찰 Review of systems(ROS)
1) 일반 상태
2) 피부 상태
3) 머리, 눈, 귀, 코, 구강과 인두 및 목의 상태
4) 호흡기 상태
5) 순환기 상태
6) 소화기 상태
7) 유방 및 비뇨, 생식기 상태
8) 골, 근육 상태
9) 신경 상태
10) 내분비 및 기타 상태

Ⅱ. 신체검진 기록지
1. 전신의 건강상태 General Survey
2. 피부 The Skin
3. 머리와 목 The head & Neck
4. Thorax & Lung, Heart
5. 복부 Abdomen
6. 골, 근육계
7. 신경계 Nervous system

Ⅲ. 진단적 검사

Ⅳ. 약물연구

Ⅴ. 질병연구
< 폐렴 : Pneumonia>
<C형간염>

Ⅵ. 총괄적 소견 및 간호진단

본문내용

면담일 : 2004. 5. 31. ～ 6. 4.
면담자 : OOO
자료출처 : 대상자, 의무기록지

1. 일반적 사항 Personal profile
이름 : 김OO 나이(만) : 72세 성별 : 여
주소 : OO광역시 O구 OO2동 282-9번지 종교 : 무
경제상태 : 중 결혼상태 : 기혼

2. 주호소 Chief complaints
▶ Coughing, Sputum, Rhinorrhea, Chilling
2주 전부터 URI symptom이 있어왔으며, chilling이 심해져 adm하심.

3. 현병력 Present illness
평소에는 특별히 불편한 곳 없이 건강하다 느끼셨으나 2주전부터 URI symptom이 있어왔으며, LMC care하였으나 improve가 없고, 어제(5/30)부터 fever와 chilling이 심해져 본원에 OPD통해 Pneumonia로 진단받으시고 adm하심.
현재상태는 chilling은 improve되었으나, coughing, sputum이 지속되고 있음.

4. 과거력 Past history
- DM / HTN / Tbc / Hepatitis (-/+/-/-)
⇒ HTN(Hypertension) : 7년전 진단받아 작년부터 약물처방 받아서 복용.(대청의원)
현재는 별 증상 없고. 혈압도 안정되신 상태.
- 97년에 CVA(Cerebrovascular accident)로 Rt. weekness 있었으나 현재는 거의 활동에 불편함 없으시고 정상적으로 보이는 상태.

5. 심리사회력 Psychosocial history
아침에 할아버님께서 주차장으로 출근하시고 나면 집 정리 하시고 청소 하시며 오전을 보내시다가 오후에는 이웃분들과 이야기도 나누시고 바람도 쐬러 다니시며 하루를 보낸다고 하셨다. 자신이 행복하게 사신다고 말씀하셨다.
(“내처럼 마음편하게 사는 사람도 없을꺼다”)
특별한 종교생활은 하지 않으시며, 자기 자신을 믿는 것이 가장 좋은 것이라고 하셨다.
(“사람이 종교에 의지하게 되면 약해지고 나태해지지. 그래서 나는 뭐 하나님믿고 그러는거 별로 안좋아해. 내가 내를 믿고 잘 지내는게 중요하지. 안그렇나?”)
가정은 화목하신 편이시며 딸 가족과 함께 사시어 여러 도움을 주고 받고 계신다고 한다.
아무래도 할아버님과 두분만 사시는 것 보다는 가까이서 함께 사는게 더 마음적으로 안정이 된다고 하셨다.
할아버님과의 사이는 좋아보이셨으며, 대체적으로 할머님께서 온순한 성격이시라 많이 참으시고 할아버님 성격에 맞춰주시는 경향이었다. 그러나 할머님께서도 한번 화나면 무섭다고 귀뜸해주셨다.
(“내가 평소엔 우리 할배한테 잘해도 한번 화나면 나도 폭발한디~”)
질문에 대답을 잘 해주셨으며 말씀이 많은 편은 아니었으나 항상 웃는 얼굴에 온순한 성격이신 것 같았다.

참고자료

· 없음