[성인간호 실습] os컴퍼런스

목차

1.건강력
2.과거력
3.신체검진
4.lab
5.투약
6.SOAPIE

본문내용

Ⅰ.DATE BASE
1.HEALTH HISTORY
1)PERSONAL DATA
이름
이 00
연령
만18세
성별
Male
정보 제공자
Pt
진단명
Rt knee meniscus tear
입원일
2003.4.14

♠정보제공의 신뢰도: Good
♠종교가 삶에 미치는 정도: “종교를 믿지 않아서 이런 생각을 해 본적이 없어서 요!” 라고 말씀하셨다.
2)BASIC NEEDS
♠영양(음식물, 섭취시간, 알러지 등): 하루 세끼(일반식)
♠배설(소.대변 양상 등): 소변-하루 3~4번정도
대변-아침에 한번정도(쾌변)
♠위생(구강 위생 및 목욕): 치아-하루 세 번 양치(식후)
목욕은 몸이 불편해서 할 수가 없음.
♠수면 습관: 7시간정도 숙면(am1~am8)
♠운동 및 휴식: 대부분 누워있거나 수면으로 휴식을 취하심.
♠스트레스 조절: 스트레스가 쌓이시면 운동으로 푸셨으나 지금은 다리가 불편하셔서 낮잠으로 스트레스를 조절하시고 계심.
♠평소 건강을 유지, 증진시키기 위한 방법
아직 나이가 어려서 그러신지 이런 것은 생각 안 하셨다고 함심. 하지만 스트레스가 쌓이면 운동으로 푸심.

3)CHIEF COMPLAINT
“다리가 불편해서 잘 움직일 수가 없어요!”라고 말씀하심

4)PRESENT ILLNESS
2002.10 수차례 축구를 하면서 여러 번 무릎을 다침.
2003.4 축구하던 중 아픔을 느낌.
2003.4 입원하심.

5)PAST HISTORY(과거력)
별다른 문제가 없으셔서 생략.(담배, 술을 하지 않으심.)

참고자료

· 없음