성인간호학 ER 심근경색 case study(간호진단 2개)

목차

1. 응급 의무 기록지
2. 일반적 정보
3. 질병에 대한 정보
4. 사정내용
5. 간호과정

본문내용

병원 내원 동기 (사고원인, 경위)
23.3.14 chest pain, acute MI로 본원에서 PCI 시술 후 퇴원한 환자가 금일 15시 45분경 갑작스럽게 발생한 흉통과 숨참을 호소하여 119 통해 내원함

질병이나 상황 발생 시간: 15시 45분

사고 및 발병 당시 처치
응급실 도착 시간 : 23.4.3 16시 03분
M/S : Alert
내원 당시 V/S : BP 70/40 P 106회/분 R 30회/분 BT 36.4℃ SPO2 92%
통증부위/NRS 점수 : chest/9점
AED & all monitoring apply함
주호소 및 현병력 : 가슴이 답답하고 아프다고 통증을 호소(NRS 9점)하였으며, 매우 아프나 참고 있다고 하였음. 보호자인 친누나와 함께 119 구급차를 통해 내원하였으며 의식 상태는 Alert 하였음.

응급실 내 주요 처치 (시간의 흐름에 따른 사정 및 검사, 치료 등 간략히 작성
● 16시 07분
치료 plan 설명

● 16시 08분
EKG check

● 16시 09분
키/몸무게 : 170cm/73kg
NPO Time : 4/3 15:00 ~

● 16시 10분
foley cath(18Fr) insert
U/A check
소변주머니 항상 아래에 유지하도록 교육

● 16시 10분
fluid IV stated done
IN site 상태 redness, swelling 양상 관찰되지 않음
환자 IV site 불편감 호소 없음
O2 2L inhalation

● 16시 28뷴
시술 필요성 설명하여 동의서 & 중환자실 입실 동의서 본인이 작성함

● 16시 37분
S-car로 영상의학과 안내(chest AP)
심초음파 안내

● 16시 45분
return to ER
낙상방지 위해 both side rail 올림, 침대 바퀴 고정함
close observation중임

참고자료

· 없음