FMEA(고장유형분석)-낙상(요양병원)

소개

"낙상 고장유형분석(FMEA)-요양병원"에 대한 내용입니다.

목차

1. 고위험 프로세스 선정과 팀 구성
2. 프로세스 검토 및 도식화
3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인
4. 고장유형 우선순위 선정
5. 고장 유형 근본원인 규명
6. 프로세스 재설계(Redesign)
7. 새로운 프로세스 분석 및 검토
8. 개선결과
9. 결론 및 추후 관리 계획
10. 결과의 전달 및 공유

본문내용

3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인

단계
고장유형
가능한 원인
잠재적 영향
1단계
낙상위험 평가
평가 미 완결
/ 부정확
낙상위험 평가도구에 대한 이해부족
평가 결과 위험군이 잘못 분류되어 잘못된 예방활동 시행됨
낙상평가를 위한 의사소통 부족
형식적 평가
간호사 업무가 바쁨
환자, 보호자의 부정확한 정보제공
낙상위험을 의사소통 하지 않음
낙상에 대한 의사소통의 책임이 명확히 명시되지 않음
잘목된 평가결과가 공유되거나 공유가 안 됨
고위험군 환자 간호계획 미수립
형식적인 의무기록 작성
낙상 고위험 환자에 대한 의사소통 활동이 모니터링 되지 않음
낙상 고위험 환자의 기록이 누락됨
낙상 고위험군 환자의 시각적 표시가 없음
비효과적인 교육
직원의 교육과 훈련이 부적절함 (간병인 포함)
예방활동의 부정확한 수행, 낙상예방 기회 상실
환자 교육용 자료가 미비함
2단계
낙상예방 활동
예방활동의 부분수행 또는 미 수행
부정확한 예방활동 교육
낙상예방 기회 놓침,
낙상 위험에 노출됨
예방활동 제공이 형식적임
낙상위험요소를 간과함
인수인계가 적절하게 이루어지지 않음
예방활동이 각 환자별로 이루어지지 않음
환자/ 보호자의 낙상 예방수칙 불이행
환자 보호자의 낙상위험에 대한 이해 부족 및 무관심
낙상 위험에 노출됨
환자 행동 및 활동 영역의 위험상황 관리 미비
화장실 이동하는 과정에서 비상벨 누르기 못함
낙상 위험에 노출됨
직원이 위험상황을 발견하지 못함
혼자이동 및 환자의 위험행동(침상에서 급하게 내려오기 또는 올라가기. 손을 뻗어 테이블 물건 잡기, 침상 위에 서기, 이동식 변기사용 시, 혼자서기, 환의-바지 갈아입기 등)
기구의 잘못된 사용-휠체어, 워커 및 IV폴대 밀고 걷기, 발에 맞지 않은 신발
환경과 관련된 위험요인 관리 미비
침대의 기능 불량(침상난간, 식판), 워커, 휠체어 등 고정 장치 고장을 발견하지 못함
낙상 위험에 노출됨
관찰이 어려운 공간(화장실 등)의 위험 상황을 발견 못함
적당하지 않은 조명
3단계
재평가
재평가 누락
재평가 시기 모름
낙상 위험에 노출됨
업무가 바빠 재평가 시기 잊어버림
부정확한 재평가

참고자료

· 없음