흉부외과 급성 심근경색(STEMI) 간호진단 3개 케이스 스터디/case study

소개글

안녕하세요. 3학년 케이스 스터디 때 열심히 만든 자료입니다.
표지,목차 제외 본문만 총 26페이지이고, 교수님들이 깐깐하셔서 까이도록 빈틈을 줘선 안되겠다 싶어서 최대한 대상자의 자료를 많이 수집하고 정리를 하였습니다.
그 결과 교수님께 칭찬을 받은 보고서입니다.

심근경색 중 ST분절 상승 심근경색(STEMI)이고, 간호진단은 3가지이며 간호진단까지만 있고 계획은 포함되어있지 않습니다. 목차에 자세한 설명 기재해놓았습니다.
대상자는 제가 본 것이고 보고서를 보는 사람들은 대상자를 본 적이 없기 때문에 보고서만 보고도 대상자가 그려질 수 있도록 많은 정보를 포함했습니다. 혹시 그대로 갖다쓰지 못하셔도, 빼내갈 정보들이 정말 많은 알찬 보고서입니다.

공부를 열심히 하면서 만든 자료이기 때문에 도움이 필히 될 것이라고 생각합니다.

Ⅰ 간호사정 도구

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
② 병원 도착 시 주요 증상
③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC)
2) 과거력(Past illness)
① 입원력
② 수술력
③ 건강문제 (진단명, 진단시기, 치료여부 등)
④ 알레르기 (약물, 음식 등)
3) 현재의 투약상태(Medications)
4) 가족력 (Family history)
5) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)

2. 전반적인 건강상태 사정
간호정보조사지처럼 보기가 있고 해당하는 곳에 체크하는 형식의 자료입니다. 그렇게 중요하진 않아요. 조사할 수 있는 자료만 보통 들어가 있습니다.
1) 교환 (의식수준, 영양, 배설, 피부)
2) 의사소통 (언어장애, 언어장애 종류, 언어장애 원인, 변화된 의사소통 방식)
3) 관계 (직업만족도, 대인관계, 경제상태, 가족관계, 병원생활)
4) 가치 (종교, 삶의 목표, 자신의 삶에 대한 만족감)
5) 선택 (문제해결을 위한 대처양상, 가족지지 정도, 이용가능한 체계, 치료이행 정도, 의사결정 양상)
6) 기동성 (기동성 장애, 일상활동 제한, 수면장애)
7) 인지/ 지각 (자아개념, 현재 상황에 대한 인식, 지각)
8) 지식 (교육수준, 질병,검사,수술에 관한 지각 및 지식, 잘못된 인식, 알고자하는 정보)
9) 감정 (최근 스트레스 생활사건, 정서상태, 현재 질병에 대한 느낌)

3. 신체사정
흉부 검진소견 및 정상소견과의 비교

4. 투약기록지
약품명(상품명, 화학명), 분류, 약리기전, 용량, 경로, 빈도

5. 검사결과 기록지
1) 일반검사(Lab)
진단혈액 기본검사, 혈액응고 검사, 임상화학 기본검사, 심장표지자 검사, 혈액가스 검사결과와 각 수치별 정상치, 임상적 의미
2) 특수검사
Chest PA, Chest AP, Portable EKG, CAG, PCI


Ⅱ 문헌고찰 기록지


Ⅲ 자료분석 기록지
간호진단 3개, 각 진단별 주관적 자료, 객관적 자료


Ⅳ 간호진단 기록지
그냥 간호진단 기록해놓은 페이지

Ⅴ 의사소통 분석 기록지
심근경색 대상자와 별개로 흉부외과에서 실습하면서 만난 대상자와 의사소통을 분석한 기록지. 대상자 및 학생의 언어적/비언어적 행동, 사용한 의사소통 기법, 대화과정에 대한 분석 및 개선방안 담음.

목차

Ⅰ. 간호사정 도구
1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정
3. 신체사정
4. 투약기록지
5. 검사결과 기록지

Ⅱ. 문헌고찰 기록지

Ⅲ. 자료분석 기록지

Ⅳ. 간호진단 기록지

Ⅴ. 의사소통 분석 기록지

본문내용

1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
평상시 간헐적인 약한 강도의 흉부통증이 발생하였으나, 대수롭지 않게 넘김.
2019. 3. 20. 오후 ****병원에서 시행한 심전도상 Inferior MI 소견 받음.
2019. 3. 21. 새벽 통증을 호소하며 본원 ER로 입원

② 병원 도착 시 주요 증상
당일(03.21) 갑자기 심해지며 가슴이 조여오는 듯한 흉부 통증이 느껴지고, 식은 땀이 남.
▶통증 사정
P : 평소 운동 시 통증 악화. Q : 가슴이 조여옴. R : 흉부. S : NRS 4점 T : 몇 년 전부터 증세 지속. U : 왜 이런 증상이 나타났는지 이해하지 못함.

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
▶2019. 3. 21.
- 03: 50 STEMI로 ER에서 심도자실 거쳐 PCI 후 Rt. inguinal sand bag keep 상태로 O2 3L inhalation 하면서 집충치료를 위해 CCU에 입실함.
- 07: 48 Room air 상태로 SPO2 99%, RR 17회/min, BP 118/72mmhg, HR: 82회/min
EKG 상 sinus rhythm.
- aPTT 219.2 -> heparin 20000unit + 5% DW 500ml 20ml/hr 속도로 주입.
- 15: 47 EKG 상 sinus rhythm 유지되며 BP 116/64mmHg, HR: 81회/min, room air 상태로 SPO2 98%, RR 25회

<중 략>

간호진단: 순환장애와 관련된 비효율적 조직관류

[주관적 자료]
“내가 담배를 오래 폈어. 한 20년 넘게 폈지.”
“(웃으며)운동은 거의 안하는 편이지.”
“어머니가 뇌경색으로 돌아가셨어.”
“에어컨 고치는 일해. 정비사.”

[객관적 자료]
진단명 (3/21)
Acute Myocardial infarction

가족력
모: 뇌경색으로 사망

개인적 습관
영양 : 평소 맵고 짠 음식을 선호함.
키 168cm, 체중 68kg.
음주 : 음주를 하지 않음.
담배 : 25년 * 1팩 = 25 (갑년)
운동 : 거의 하지 않음.

참고 자료

성인 간호학(2017, 여덟 번째 수정판)