성인 온라인 실습 뇌내출혈대상자 간호와 중재

목차

1. 제목, 문제해당영역
2. 사례검토
3. 단서인식, 가설설정, 학습목표
4. 응용 문제

본문내용

(2) 사례검토
60세 여자 대상자로 당뇨와 고혈압 치료를 중단도중 갑작스런 두통과 함께 혼동과 전신허약으로 응급실에 내원하였다가 어제 중환자실로 전실하였다. 산소마스크를 통해 5L/min의 산소가 주입되었다.
오늘 갑작스럽게 분비물 증가를 보이면서 전신부종과 얼굴홍조를 띠며 혼미한 의식수준을 보인다. 활력징후를 측정하니 혈압 150/100mmHg, 체온 37.2℃, 맥박 130회, 호흡 32회로서 호흡은 불규칙하고 거칠며 얕고 빠르다. GSC 검진에서 오전까지는 11점이었던 것이 통증에 눈을 뜨고, 부적절한 언어를 사용하며 자극에 움츠린다.
좌측 동공이 개대되어 있고 대광반사에서 약화를 보이며 doll’s eye test에서 비정상 반응을 보인다. 정체도뇨관을 통해 소변은 잘 나오고 있고 대상자는 금식 상태이다.
대상자의 진단명은 뇌출혈(Rt. basal ganglia)이다.

1) 신체검진결과(의미있는 검진 결과 찾기)
- 오늘 갑작스럽게 분비물 증가를 보이며, 전신부종과 얼굴홍조를 띠며 혼미한 의식수준을 보임
- V/S: 150/100mmHg – 130회/분 – 32회/분 - 37.2℃ -> 쿠싱싸인이 나타나 ICP상승 의미
- 호흡은 불규칙하고 거칠며 얕고 빠름 -> 쿠싱싸인으로 ICP상승 의미
- GSC 검진에서 오전까지는 11점이었던 것이 통증에 눈을 뜨고, 부적절한 언어를 사용하며 자극에 움츠린다. -> 현재 9점으로 의식수준 저하됨
- 좌측 동공이 개대되어 있고 대광반사에서 약화를 보이며 doll’s eye test에서 비정상 반응을 보인다. -> 우측 뇌내 출혈 의미
- 정체도뇨관을 통해 소변은 잘 나오고 있음 -> 전신순환상태 양호
- 기침반사나 연하반사가 소실되거나 감소되어 있을 수 있음을 추론할 수 있음

< 중 략 >

3) 학습목표(Learning objectives)
(1) 신경계의 구조와 기능을 설명할 수 있다.
(2) 신경계문제를 사정하기 위하여 간호력을 수립하고, 신체검진을 수행할 수 있다.

참고자료

· 없음