정신간호실습 조현병 case

목차

A. 일반적 사항(General appearance)
B. 정신과 관련 사항
C. 영역별 사정
D. 가족사정(Family Function Assessment)
E. Medical diagnoses
F. Impression/Diagnosis
G. 질환의 병태생리
H. 간호과정
I. 참고문헌

본문내용

1) 신체 영역
(1) 영양상태 : 식사 하루 세끼 모두 챙겨 먹으며 밥 한 그릇, 반찬을 골고루 먹으며 가리는 음식 없음, 다이어트는 하지 않으며 면담 시 아침에 밥에 김치랑 김을 먹었다고함
(2) 위생상태 : 집에 도착하자마자 물 마신 후 샤워를 하며 하루 2번 샤워함, 머리감기나 목욕은 도움 없이 가능함, 자주 같은 옷을 입는 모습이 관찰되었으며 구멍 뚫린 양말을 신고 온 적이 있음, 바지의 단이 한쪽만 접혀있고 다른 한쪽은 길게 양말까지 덮을 정도로 덮여있던 것이 관찰됨
(3) 배변상태 : 하루에 한번 배변을 보며 변비 없음
(4) 수면상태 : 10시부터 8시까지 수면을 취하며 프로그램 활동시 앉아서 눈을 오랫동안 감고 있는 모습이 관찰됨, 아침에 일어났을 때 더 자고 싶은 생각이 든다고 함. 잠잘 때 기분이 제일 좋다고 표현함
(5) 약물, 음주, 흡연상태 : 주량이 약해 한 병만 마셔도 필름이 끊긴 적이 있어 현재는 음주를 전혀 하지 않음, 담배를 시작하게 된 계기는 센터에서 사람들과 어울리며 배웠으며 20살부터 피우기 시작하였음, 하루에 담배 10개비 정도 피며 가끔씩 금연할 때 먹는 은단 비슷한 사탕을 자주 드시는 모습 관찰됨, 담배를 좀 덜 피려고 먹으며 입안이 화해져서 덜 생각 난다고함, 5일 전 담배를 끊었는데 다시 피게 됐다고 함
(6) 알레르기 여부 : 옻 알레르기

2) 정신건강 영역 : Mental Status Examination(정신 상태 사정)
(1) General Descriptions
① 외모 : 원색의 옷을 자주 입으며 특히 빨간색 추리닝을 입음, 거의 무표정이나 웃는 표정이 적게 관찰됨, 머리가 정돈되어있지 않고 자유분방하게 뻗쳐있음, 배가 나와 있으며 나이와 비슷하게 보임
② Psychomotor Activity : 프로그램 활동시 화장실을 자주 감, 물을 자주 마시는 모습 관찰됨, 활동 시 주의 집중력이 저하되어 프로그램실을 자주 나감
③ 면담에 대한 반응
▶ 정서적 반응(행동양상) : 싫은 내색 없이 흔쾌히 면담에 응해주심

참고자료

· 정신건강간호학 상. 수문사(2017)
· 정신건강간호학 하. 수문사(2017)
· 비판적 사고를 적용한 간호과정. 수문사(2017)
· NANDA International Nursing Diagnoses definitions and classification 2018-2020
· 정신건강간호학, 현문사(2012)
· 성인간호학. 수문사(2007)