성인실습 간호과정- 간호진단 뇌조직관류변화, 감염위험성

소개

2016년에 성인간호학 실습하며 작성한 것입니다.
간호진단은 뇌조직관류변화랑 감염위험성인데
약간 미완성이라 감염위험성 마지막 간호평가 부분 없습니다..(진단,수행 이런건 있음)
걍 대충 참고하실려면 받으시면 될것같아요

목차

가. 건강사정
1) 대상자의 기능적 건강양상
2) 대상자의 건강력
3) 신체검진
4) 경구 비경구적 투약 및 정맥주사
5) 진단검사(혈액검사, 소변검사, 대변검사)
6) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사 등)

나. 간호과정
1) 혈액순환 장애와 관련된 뇌조직 관류변화

본문내용

라) 현병력(육하원칙에 입각할 것)
① 발병당시 - 입원 : 양OO님 Hx, FHx 없는 분으로 내원 4일전인 2016년 9월 24일 아침 8시 30분에 집에 앉아서 TV보다가 갑자기 둔탁한 느낌으로 NRS 8점 가량의 두통 발생하여 움직일 수 없을 정도로 심하게 아팠다고 함. 체했다고 생각하여 근처 병원에서 수액치료 받았으나 지속적으로 두통 지속되어 local에서 MRI 권유받아 Brain MRI 상 moyamoya dz. 의심되어 2016년 9월 28일 OPD 통해 폴대 끌며 걸어서 입원

② 입원당시 - 사정당시 : Moyamoya dz.로 인해 뇌압 상승되어 있는 환자로 입원당시 V/S BP 137/86mmHg - PR 79회 - RR 20회 - BT 36.4 였으며 mental alert 하였으며 GCS 점수 E4-M6-V5로 15점이었음. NRS 5점 정도의 두통과 오심 계속해서 있으며 이야기 할 때 정확한 발음을 하기 어렵다고 함. CBC 검사결과 모두 정상범위였으며 different count 결과 eosinophil 0.4 (정상범위 1-확인 ) 로 check되었다. 9월 30일 Brain CT 결과 lt. temporal에 ICH, lt. sylvian fissure and fronto-temporal에 SAH Dx. 10/5일 사정당시 V/S BP 117/75- PR 61회 - RR 20회 - BT 36.6 check되었으며 발음하는데 문제 없이 또박또박 말하는 모습 모임. 두통 NRS 3점 check되었으며 통증 줄이기 위해 Tramadol HCL inj 50mg *3 IV로 투여중이며 acetaminophen 650mg 2tab *3 PO로 투여중이다. 현재 뇌압 상승되어있어 상승된 뇌압 하강시키기 위해 mannitol inj 100ml*3 IV로 투여중인 약물요법 중이며 뇌출혈로 인한 간질 일어날 수 있어 예방적으로 cerebrolysin 215.2mg/mL 2 *1 1 AMP IV line으로 투여 중이다.

참고자료

· 없음