고혈압 케이스 A+ 내용충실+칭찬받음 (간호진단 4개, 과정4개)

목차

1. 간호사정
2. 간호진단

본문내용

간호력(History Data)

①현병력(presenr illness)-발병 시부터 현재까지의 병력포함

20년 전 hypertension 진단 받고 현재까지 약을 복용하여 조절 중 이며, 5년 전부터 관절에 무리가 와서 물리치료를 일주일 에 두 번 씩 받고 있는 중이고 병원에서와 주위에서 체중조절을 하면 우리가 덜 올 것이라고 권했으나 전혀 조절을 하지 못하고 있는 중이며, 5년 전 중이염으로 경희의료원으로 OP받아 완치되었고, 3년 전 colonoscopy를 받았을 때 polyp을 발견하여 내시경적외과술로 제거 받았다.

③건강상태

․P/H : HTN/DM/TB/Liver Ds (+/-/-/-)
․P/I : 고혈압, 관절염
(고혈압 약은 꾸준히 드시고 계시나, 왼쪽 무릎이 관절염으로 인해 부으셨고 걸을 때 마다 무릎 통증이 약간씩 있다고 하심)
․C/C : “ 밖에 걸어다니면 무릎이 너무 아파. 요즘은 입맛도 없고 화장실을 못간지 좀 되 었어. ” 라고 말씀하심.
․입원 경력 : 5년 전 중이염 수술을 위해 경희의료원에 입원 한 적이 있으며, polyp 제거 를 받기위해 입원 한 적이 있다고 하시나 병원 이름은 기억 못하심.
․복용약물 : 고혈압 약 꾸준히 드시고 계심

④일상생활 정보

․음주 : (+)가끔 마시면 소주 한 잔 정도 마시는 정도임
․흡연 : (-)
․식이 : 음식을 짜게 드시는 경향이 있으시며, 편식은 없으시며 식욕은 보통이셨으나 요즘 들어 변비로 인해 식욕이 떨어지셨음.
(고혈압으로 인해 저염식이를 권해드렸고, 체중조절을 위한 저지방식을 권해드림)
․수면습관 : 보통 취침시간 10PM 이시며, 기상시간은 6AM 으로 불면증은 없다고 하심.

참고자료

· 없음