환자안전 학습활동4 (환자안전 개선방안) [A+]

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모든 환자안전관리 프로그램에서는 잠재적인 위험을 발견해 내는 것이 필수적이며, 프로그램이 효과적으로 수행되기 위해서는 손실을 발생시키는 사건에 적절히 대응하는 능력이 절대적으로 필요하다(김문숙, 2010). 이러한 과정을 체계적으로 수행하기 위해 ㈎현재 필자가 근무하고 있는 병동에서 관찰한 임상적 위험 요소(절차) 한 가지를 파악하여, ㈏위험 평가 매트릭스를 사용해 위험을 분석할 예정이다. 또한, ㈐위험을 감소시키기 위한 개선 활동의 계획(무엇을, 누가, 언제)을 기술하고자 한다.

㈎위험 파악-무엇이 잘못될 수 있는가?
현재 본인은 산부인과 외래에서 근무하고 있어, 병동에서만큼 일어날 수 있는 임상적 위험 요소가 다양하지는 않다. 하지만, 본과 특성상 검사실에서 검사나 간단한 시술을 위해 준비되어있는 pelvic chair나 시술 후 안정을 위한 침상 안정실에서 흔히 낙상 사고나 낙상이 일어날 뻔한 경험이 종종 있다. 본인이 부서의 임상적 위험(Crinical risks)을 ‘낙상’으로 선정한 이유는 본인이 근무지에 상주하면서 라운딩을 통해 직접 목격한 경험이 있으며, 상관의 낙상 사건 보고서 작성을 통해 위험을 파악했기 때문이다.
㈏위험 평가 매트릭스를 통한 위험 분석
병원의 모든 위험을 제거하는 것은 불가능하다. 따라서 위험 관리의 중요한 점은 환자, 직원, 방문객에게 피해를 줄 수 있는 위험한 영역의 우선순위를 정하는 것이다. 위험 분석은 복잡한 절차보다는 단순한 절차를 적용하는 것이 중요하다. 병원은 위험을 평가하기 위해 위험 매트릭스를 사용할 수 있는데, 이것은 발생 가능성과 심각성을 적용하여 위험을 사정하는 도구이다.
낙상의 발생 가능성은 자주(Likely) 일어나고 결과 수준은 보통(Moderate)로 판단하여 ‘낙상’의 위험 분석 결과는 High risk(Orange)로 나타났다. 이에 대한 구체적인 근거를 제시해 보도록 하겠다.

참고 자료

김문숙 외 14인(2010). QI 실무자에게 배우는 질향상 활동 지침서. 서울: 이노맥스 기획
대한환자안전학회(2016). 환자안전 개념과 적용. 서울: 박영사.
민아리(2018). 환자안전 강의록&모듈. 연세대학교.
세브란스병원(2007). 2007년도 세브란스병원 QI 종합학술대회. 서울: 세브란스병원
한미정(2014). 종합병원 입원환자의 병원 내 안전교육에 관한 연구 : 낙상사고를 중심으로. 순천향대학교 석사 학위 논문. 순천향대학교, 충청남도.
은평구 보건소(n.d.). 인플루엔자 예방 안내. https://www.ep.go.kr