성인간호학 case 진단명 담관결석, 간암

소개

교수님한테 여러번 빠꾸먹어서 계속 수정하여 A+ 맞은 case입니다.
필요한 부분 필요없는부분 계속 수정하여 case발표할때 칭찬받았습니다.
간호진단은 5개 내렸고 간호계획은 1개입니다.

목차

1. 간호사정 도구
1) 건강문제와 관련된 정보수집
2) 전반적인 건강상태 사정
3) 신체사정
4) 검사결과 기록지

2. 자료분석 및 간호진단 기록지
3. 간호계획 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
HCC, biliary stricture진단 받고 ERCP위해 입원함
② 병원 도착 시 주요 증상
jaundice가 얼굴, 공막, 손, 발 등 전신적으로 보임.
③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
10/12 Biliary stricture 진단 받고 ERCP위해 입원
10/13 r/o cancer recur로 보이는 stricture로 인해 fail
PTBD경유하여 bx 시도했으나 fail하고 Lt PTBD KEEP
10/17 PTBD Tube change
10/24 PTBD bx 재시도, fail하고 ballon dilatation 시행함
10/28 PTBD bx 재시도
④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC) (PQRSTU / OLDCARTS)
고체온
“그냥 계속 열이 나니까 문제죠”
“열이 있는 것 같아서 찬바람 좀 쐬려고요”
“체온 좀 한 번 재봐주세요 열있는거 같은데”
“좀 춥네요”
Onset(발생시기) “주로 저녁에 나는 거 같은데”
Location(발생부위) “열나면 으스스하니 춥고 속이 부대끼면서 안 좋아요“
Duration(지속기간) “약 먹고 나면 괜찮아져요”
Characteristrics(특징) 발한
Aggravating/Alleviating factors(악화/완화요인) “딱히 그런거는 없는 것 같은데 약 먹고 얼음 대고 있으면 괜찮아
져요”
Related symptoms(관련 증상) 춥고 온 몸에 열이 남
Treatment(치료) 해열진통제투여, ice bag
피로
“계속 잠만 오고 피곤하네요”
“우리 애가 힘이 하나도 없고 식은 땀 난다고 하는데요”(보호자)
황달
“쫌 된 거 같은데, 병원 오기 며칠 전부터 그랬죠 (웃으며) 근데 원래 피부색이 까매요”

2) 과거력(Past illness)
입원시기 및 이유: 2012/11/5 Malignant neoplasm of hepatocellular carcinoma

참고자료

· 없음