Preview of the final paper(췌장암)

목차

Ⅰ. Preview of the final paper
1. C.C:
2. HPI(history of present illness)
3. PMH(past medical history)
4. FHx
5. Allergies
6. Medications

Ⅱ. Advanced integrated history and physical examination
1. ROS – Review of system
2. Physical examination
3. General
4. HEENT
5. Pulmonary
6.Cardiovascular
7.GI
8.GU
9.Musculoskeletal
10.Neurological
11.Skin
12.Differential diagnosis
13.Diagnosis
14.plan/Nursing intervention

본문내용

-C.C:
“배가 아프고, 설사를 자주해요”
“입맛이 없고, 기운이 없어요”
“몸이 가려워요”

-HPI(history of present illness):
2018.04.09 내원한 53세 김OO 남성환자로, 내원 2~3주 전부터 식사량 및 소화와 관계없이 간헐적으로 NRS 3점 정도로 콕콕 쑤시는 양상의 오른쪽 상복부 통증이 있고 설사양상(2~3회 지속되며 watery한 normal color)있어 입원함. 2주전 상기 증상으로 입원하여 f/u한 CT 및 MRI 상 metastasis 의심 소견 liver에 biopsy 진행 예정임.
최근 기운이 없고(ambulation가능함), 입맛이 없으나, 체중변화 관찰되지 않음 .
당조절은 잘 된고 있다함. 입원시 BST 89mg/dL(4:40pm)확인됨.
하루 수면은 6~8시간으로 수면제 복용 없이도 깨지 않는 수면패턴보임.

small vesicles, itching sense on post neck(30*15cm 가로*세로), buttock~coccyx (25*15cm), Lt. leg(15*15cm)관찰됨.

-PMH(past medical history)
DM(+) 18.01.17(PPPD op후 본원에서 진단받아 PO medication복용 및 지속형 insulin 투여중임.)
HTN(-) Pul Tb(-) Hepatitis(-) Thyroid disease(-) Smoking(-)
Arrhythmia s/p EP (97'- 경희의료원- none medication), 18년 1월 3일 삼척의료원에서 황달있다는 소견 듣고 본원 내원하여 시행한 검사 결과 pancreas.head ca (2.5cm, T3N1 resectable) 진단 하 18.01.17 PPPD 시행 후 f/u 중이던 분으로 관찰되어 abd pain 및 diarrhea소견으로 f/u CT 및 MRI 상 metastasis 의심 소견 있음,

참고자료

· 없음