정신간호 케이스, MDD주요우울장애 with 관계망상/피해망상 케이스

소개

20대 중반 여자 대상자입니다.
주요우울장애MDD 진단받았습니다.

간호진단으로 자살위험성(자살시도과거력+), 사회적고립위험성 잡았습니다.

정신간호 케이스라서 아무래도 조금 더 조심스럽습니다. 도움이 되었으면 좋겠습니다.


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목차

1) 일반적 정보(General Information)
2) 주호소(Chief Complaint), 진단명, Recent onset, Recent aggravation
3) 현병력(History of Present Illness)
4) 과거력(Past History)
5) 가족력(Family History) : 구조/가족력/성격 및 관계
6) 사회력(Social History)
7) Mental Status Examination
8) 신체사정(Physical Examination)
9) 임상적 검사결과 (심리검사, Lab data..) + 신체 치료/심리 치료
10) 약물 치료(약물명, 투여경로, 투여용량, 기준용량, 투여시작/종료일, 효능, 가능한 부작용)
11) 의학적 진단
12) 간호과정
13) 참고문헌

본문내용

간호사정
주관적 자료
- “병원에 입원하고 난 이후로 전처럼 우울하고 그런 건 많이 나아졌어요.”-5/24
- "전에 정말 힘들고 그럴 땐 자살에 대한 생각도 한 적 있어요, 여기 병원에 오기 전에. 지금은 괜찮아요.“-5/24
- “퇴원하고 싶지 않아요. 집에선 할 일이 더 없는걸요. 저는 친한 사람하고만 말하는데 친한 친구는 대학 다니면서 자취하고 있어서 만날 사람도 없고 집은 평소에도 아무도 없어서 주로 저 혼자 지내요. 아마 퇴원하면 늦게 일어나서 tv만 보면서 지내겠죠? ”-5/24
- “(기분이 어때요?라는 물음에, 눈을 마주치고 자연스럽게 웃으면서) 좋아요”-5/25 am09:00, 5/26 am07:20
- “(퇴원 후에 뭐 하시면서 지내실 거예요? 라는 질문에, 표정에 웃음이 남아있도록 억지로 웃으면서) 글쎄요.. 집에만 있을걸요?-5/25”
- “전에는 밖에 나갈 때 사람들의 시선이 엄청 신경 쓰였는데 요즘은 그게 많이 나아졌어요. 전처럼 신경 쓰이고 그러지는 않더라고요.”-5/25
- “(오빠랑은 관계가 어떠세요? 질문에, 덤덤하게) 오빠가 전에는 엄청 무서웠는데 군대 갔다 온 후로 저한테 잘해줘요. 저, 오빠한테 뺨 맞은 적도 있어요. 10번? 10번은 넘어요.”-5/29

객관적 자료
- MDD로 5월 12일 입원함.
- 10년 전부터 우울감이 있었음을 간호기록지에서 확인함.
- 2015년 우울증으로 서울성모병원에서 통원치료 받음.
- 2017.04.09 번개탄으로 자살시도 과거력(+)
- 대화 시 전반적으로 웃는 얼굴이지만 간혹 억지웃음을 짓는 모습 관찰.
- 소중하게 키우던 염소가 새끼를 낳은 다음날 죽음. 그것을 반복하여 말하는 것을 관찰함.
- 중학교 때 따돌림 경험 있음을 간호기록지에서 확인함.
- 모친이 신경질적이고 화를 많이 내고 욱하는 성격으로 고등학생 때 모친에게 혼나고 자해한 경험 있음을 간호기록지에서 확인함.

참고자료

· 이숙 외(2015), 제 7판 정신간호총론, 수문사
· 서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침
· 이광자 외(2011), 정신간호총론 제 6판, 수문사