[간호학A+]뇌부종, 경막상혈종 케이스/ (사정/진단/계획/수행/평가) # 조직관류변화 # 출혈위험성 # 급성통증 # 감염위험성 # 피부손상위험성

소개

<핵심 선 요약>
경막상혈종 뇌부종 환자 케이스로 다음과 같은 진단명 설정 하에 사정/수행/계획/평가까지 작성완료하였습니다.

진단명 5개 :
두부손상과 관련된 뇌 조직관류 변화
항응고제 투여와 관련된 출혈위험성
수술로 인한 외과적 절개와 관련된 급성통증
수술로 인한 외과적 절개, 침습적 시술과 관련된 감염위험성
부동과 관련된 피부손상위험성

올해 졸업 후 현재 대학병원 웨이팅 중 RN입니다.
케이스스터디는 제가 잘하는 분야했고 좋아했던 분야인지라,
후배님들의 케이스 스터디에 도움이 되었으면 하는 마음으로 올려드립니다.
여러분의 공부에 도움이 되었으면 좋겠습니다.

목차

1. 대상자의 건강 양상
2. 대상자의 건강력
3. I&O
4. 신체검진
5. 진단검사
6. Ventilator
7. 간호과정

본문내용

간 호 진 단
두부손상과 관련된 뇌 조직관류 변화

<과학적근거>
뇌부종은 ICP상승을 잠재적으로 일으키는 조직 부피의 증가를 초래한다. 뇌부종의 원인으로는 두부외상, 뇌수술, 뇌막염, 혈관손상, 대사성 뇌병변 등이 있다.
두부손상 환자는 항상 ICP가 증가할 수 있는 가능성이 있다고 간주되어야 한다.
경막상 혈종에서는 두부손상 후 의식이 소실되고 다음에 깨어나는 의식 명료기가 있으며, 의식이 빠르게 저하되고, 동공산대가 일어나며, 혈종이 있는 쪽 안구운동마비가 온다. 경막상 출혈은 몇 시간 내 혈종이 형성되어 두개내압 상승징후를 보인다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1182, 1221, 1223)

<주관적 자료>
"넘어지고 나서부터 머리가 심하게 아파서 수술한거에요.“

<중 략>

이론적 근거
<진단적계획>
-호흡과 맥박수의 감소, 맥압증가, 수축기혈압 상승 등은 두 개내압상승의 증상이다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1181)
-체온상승은 뇌대사를 증가시키고 두개내압을 상승시킨다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1181)

-계속적으로 두개내압이 상승하면 양쪽 동공이 확장된다. 고정된 동공 역시 빛에 반응하지 않는 것으로 두 개내압상승을 의미한다. (성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1178)

-GCS는 의식 손상의 정도를 사정하는데 있어 빠르고 실무적이며 표준화된 체계이다. 8점이하는 혼수상태를 나타낸다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1178)

-ICP가 계속 오르면 환자는 운동능력의 변화증상이 생긴다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1174)

-뇌관류의 적절성을 평가하는 것이고 치료에 대한 환자반응을 발견한다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1180)

<치료적계획>
-Mannitol은 삼투적 이뇨제로 두개내압을 낮춘다. 혈장팽창과 삼투압의 효과의 두가지 방법으로 ICP를 감소시킨다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1177)

-통증은 두개내압을 상승시킨다.
(성인간호학 II / 수문사 / 2008 / p.1180)

참고자료

· 자료 내 참고