[기본간호학] 고위험약물의 종류와 관련 투약오류 사례

소개

약물마다 하나씩 다 조사해서 직접 적은거에요
투약오류 관련 사례와 해결방안까지 다 있습니다

목차

1. 투약오류의 정의

2. 투약오류 발생원인

3. 투약오류의 유형

4. 투약오류의 예방 활동

5. 고위험 약물 (약명, 규격, 적응증, 부작용, 투약 시 주의점 및 간호수행)
(1) Heparin
(2) KCl, NaCl
(3) Insulin
(4) Morphine
(5) Pethidine
(6) Fentanyl
(7) Dopamine
(8) Lorazepam vs Diazepam
(9) Midazolam
(10) Aminophylline
(11) Furosemide
(12) Digoxin
(13) Mannitol
(14) Warfarin

6. 투약오류와 관련된 환자안전사건 사례 분석 (문제점과 개선활동)

7. 참고문헌

본문내용

1. 투약오류 정의
투약은 간호사의 업무 중 가장 기본적이고 중요한 기능이며 안전하고 정확한 약물의 투여는 간호사의 중요한 책임으로 인지되어 있다. 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 위해가 되는 모든 예방이 가능한 사건으로 정의하고 있다. 또한 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제 오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다.

2. 투약오류 발생원인
 . 원칙 불이행(투약 시 5right를 지키지 않아서)
. 투약과정에서의 실수 
. 부정확한 의사소통(구두지시 상황, 인수인계)
. 제품의 모양(정제/앰플/바이알/포장용기)이 비슷. 교육/훈련이 안된 상황에서의 투약 
. 환자의 투약정보 이해부족

3. 투약오류 유형
1) 투약의 불이행 : 처방된 약물이 다음 투약시간까지 투여되지 않은 경우 
2) 부적절한 용량의 투여 : 처방된 약물보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우 
3) 처방이외의 약물투여 : 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우
 4) 다른 제형의 약물투여 : 처방된 약물을 다른 형태의 약물로 투여한 경우
 5) 투약시각 오류 : 계획된 투약 시간에 맞추어 투여하지 않은 경우
 6) 투약경로 오류 : 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우
 7) 질 낮은 약물의 투여 : 물리적 화학적 손상 등으로 질이 떨어지는 약물을 투여한 경우 
8) 주입속도의 오류 : 정맥 또는 장관으로 수액을 주입할 때 주입 속도를 잘 못 맞춘 경우
 9) 투여방법의 오류 : 부적절한 방법으로 약물을 투여한 경우
 10) 약물 준비조작 오류 : 약물 투여 전에 필요한 조작을 수행하지 않은 경우 
11) 처방취소 약물투여 : 처방이 취소된 이후에도 약물이 투여된 경우 

4. 투약오류의 예방 활동
① 투약오류를 예방하기 위한 시스템들 중 전자약전은 정확한 용량과 관련된 오류와 잘못된 주입속도(infusion rates)와 과용량으로 잘못 투약한 경우와 같이 빈번한 용량 관련 오류를 예방하기 위한 시스템이다.

참고자료

· 김명수. (2012). 환자안전 관리자가 인식한 투약오류예방 시스템 구축실태에 따른
· 투약오류관리풍토 및 활용인식. 「대한간호학회지」, 42(4), 568-578.
· 김명수, 김현희. (2015). 투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획. 「성인간호학회지」, 27(1), 1-10.
· [KMLE] 대우헤파린나트륨주사액 [Heparin Sodium Injection Daewoo] (약품/의약품 정보) from
· http://kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=4094&c=06f38e7909709a72b521a4a9d1c05841
· [KMLE] 중외헤파린주사액 [Heparin Injection Choongwae] (약품/의약품 정보) from
· http://kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=1638&c=25d36360c95ddcdd9687dd95f09ab64c
· [KMLE] 중외5%포도당가0.15%염화칼륨주 [Choongwae 5% Dextrose and 0.15% Sodium Chloride Injection] (약품/의약품 정보) from
· http://kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=49722&c=c9fb804d6d53f63cb34860885d67424a
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· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH
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· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH
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· [네이버 지식백과] 대원염산페치딘주사액 [Pethidine Injection Daewon] (의약품 사전, 약학정보원) from http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2140727&cid=51000&categoryId=51000
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· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH
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· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH
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· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH
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· http://kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=22482&c=d98a17907e4cc77b5b971b3d20829d1c
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· [DoctorKorea]
· 제일 와파린 정 [Jeil Warfarin TAB] (약물검색, 의약품 정보) from
· http://www.doctorkorea.com/drug/?kd=1&furl=http%3A%2F%2Fdis%2Ekims%2Eco%2Ekr%2F%3FCustID%3DDIDTKR%26MenuID%3DDSDETAILSEARCH