Schizophrenia case study

목차

1. 정신간호사정 기록지
1) 일반적 정보
2) 건강력
(1) 주증상
(2) 과거병력 및 현병력 (입원동기)
3) 정신사회적 상태 검진
(1) 정신상태평가(MSE)
4) 성장 발달력
5) 가족력
5) 의학적 진단 및 치료 계획

2. 자료분석 기록지
(1) 환자의 요구 및 강점 / 취약점
(2) 의미있는 자료 분석

3. 간호진단 기록지

4. 간호 수행 및 평가 기록지

본문내용

1) 정신간호사정 기록지
▷ 일반적 정보
성명: 박OO
성별/연령: M/ 29
결혼 상태: 미혼
교육 정도(학력): 고졸
직업: 무직
종교: 기독교
경제 상태(상/중/하): 중하
의료 보장(의료보호 또는 의료보험): 보험
입원 경로(응급실 또는 외래): 응급실
정보 제공자: 대상자, 어머니, 누나
정보 신뢰도(상/중/하): 중

▷ 건강력
(1) 주증상
1. Auditory hallucination
귓가에서 여러 사람이 말하는 소리가 들렸다
비웃고 욕하고 밖으로 나오라고 부르는 소리가 들렸다

2. Inappropriate speech & behavior
혼자 이해 안 되는 말을 중얼 거렸다
큰소리로 신들린 듯이 뜻 모를 말을 했다
욕실에서 갑자기 “말만해”를 여러 번 외쳤다
자다가 갑자기 일어나 집밖으로 뛰쳐나갔다
샤워 후에 벌거벗은 채 식구들 앞에 나오기도 했다

3. Anxious & irritable mood
손을 심하게 떨고 땀을 많이 흘리고 안절부절 못하고 가만히 있지를 못했다
친어머니에게 욕을 하고 물건을 던지는 등 난폭하게 행동했다

4. Sleep disturbance
새벽에 소리가 들린다고 잠을 못자고 자주 깬다

• recent onset: 5일전
- 6개월 전부터 약 임의로 중단 하면서
- 5일전부터 잠을 잘 못자면서
• remote onset: 5년전

(2) 과거병력 및 현병력 (입원동기)
5년 전 A병원에서 Schizophrenia 진단 하에 치료 받다가 3년 전부터 B신경정신과에서 치료 받았고, B신경정신과를 다니면서 약이 잘 맞아서 그런지 그런 증상이 많이 호전 되었다고 하며 작년 6월까지 약을 잘 먹다가 증상이 거의 좋아진 거 같아서 약을 중단 했었다고 함.

참고자료

· 없음