성인간호실습 Case Study 외과병동

소개

간호사례보고서, 기흉,A+받은자료입니다^^

목차

1. 일반적 배경 (General Information)
2. 건강력 (Health History)
3. 신체검진 (Physical Examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
10. 성기능
11. 영적욕구
12. 진단검사
13. 약물
14. 처치
15. 수술방법 및 과정의 서술(해당환자에 한함)
16. 간호과정
17. 참고문헌

본문내용

1. 일반적 배경 (General Information)
성명 : 김○○ 연령 : 30세 성별 : M
결혼상태 : 기혼 교육정도 : 대졸대-종교 : 무교
직업 : 사무직 경제상태 : 중
입원일 : 2014. OO. OO 병실 : OO병동
진단명 : pneumothorax

2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (Family History) : 없음
① 가족 구성원 :

<그 림>

② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 배우자
③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 딱히 없음
④ 유전성 질환 : 없음

2) 과거 건강력 (Past Medical History)
① 과거질환 : pneumothorax (2014/OO/OO)
② 입원경험 : OO 병원에 기흉으로 2014년 O월 O일부터 6일간 입원함
수술경험 : 없음
③ 사용한 약물 약명 : 없음
④ 약물에 대한 알레르기 또는 부작용 : 없음

3) 현 병력 (Present Medical States)
① 입원 전부터 입원까지의 상태 : 2014년 OO월 OO일 오전 계단을 오르는데, 숨이 많이 차서 가슴이 먹먹하면서 숨이 잘 쉬어지지 않아서 응급실로 내원하게 되었음.
② 입원 시부터 현재까지의 경과 : OO월 OO일 오전 ER로 내원해 X-ray 결과 기흉으로 진단되어 chest tube를 삽입 한 채로 병동으로 입원하게 되었음. 재발성 기흉으로 수술을 하기 위해서 준비를 한 뒤 OO월 OO일 아침 9시에 수술(VATs)을 시행함.

4) 주 증상 (Chief Complains)
: pneumothorax에 의한 호흡곤란

3. 신체검진 (Physical Examination)
1) 전반적인 상태
신장 : 170cm, 체중 62kg
활력증상(입원 시) : BP 120/80mmHg, HR(P) 68회/분, RR 20회/분, BT 36.6도

<표>

2) 의식 상태
- 의식상태 : alert(정상)이며 GCS는 E:4점, V:5점, M:6점(의식적인 문제는 없음)
- 지남력 (orientation) : 장소, 시간, 사람 모두 알고 말하며 정상임.

참고자료

· 조경숙 외 9명 2014년 성인간호학 1 현문사
· 이한기 외 9명 2009년 해부생리학 현문사
· 송경애 외 11명 2013년 기본간호학(하) 수문사