성인간호학 실습케이스, 갑상선암, 급성통증, 비효과적 기도청결, 불안 간호과정

목차

A. 대상자 사정 도구: 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합치료
B. 사정자료의 과학적 이해
C. 사정자료의 의미 있는 분석
D. 간호진단명 목록(Diagnosis Label) 도출
E. 간호과정 기록

본문내용

A. 대상자 사정 도구: 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합치료
1. 일반적 사항
•환자이름 : A님 •병실 : A병동 •나이 : 36세 •성별 : 여성
•입원 당시 주호소 : "갑상선 수술하러 왔어요“
•발병 일시 : 2014-09-18 (산부인과 진료로 병원을 다니다가 검사로 알게됨)
•진단명 : Thyroid mass
•수술명 : Rt.lobectomy and isthmectomy (갑상선엽 절제술 및 협부절제)
•입원날짜: 2015-08-31(HOD#0) •수술날짜: 2015-09-01(HOD#1/POD#0)
•자료수집일: 2015-09-01(HOD#1/POD#0), 2015-09-02(HOD#2/POD#1)
•입원 시 활력징후 혈압: 100/70mmHg 맥박: 72회/분 호흡: 20회/분 체온: 37.2℃
•결혼 상태 : 기혼 •교육 수준 : 무응답 •종교 : 무교
•흡연력 : 흡연경험 없음 (특히 최근 3년 이내에는 임신중이라 간접흡연도 조심했다고 함)
•음주력 : 마시지 않음
•가족력 및 가계도(Genogram)
: 현재 기혼으로 입원시 주보호자는 남편이며, 입원 전 동거 가족으로 본인, 남편, 자녀(딸)로 구성되었다.

2. 현재 질환과 관련된 치료 과정
- 36세 여환 A님은 2014년 9월 23일 benign neoplasm of thyroid를 발견하고 출산예정일인 5월 이후 100일여쯤 지나 수술 할 것을 요청하여 8월 31일 수술 일정이 계획되었다. 수술을 위해 8월 24일 내원하여 CHEST PA, 응급화학검사, 요검사를 실시 하였고, 8월 31일 입원 후에는 혈액가스검사(8/31), 혈액은행검사(8/31)를 실시하였다.
- 2015년 9월 1일 Rt.lobectomy and isthmectomy (갑상선엽 절제술 및 협부절제) 수술을 실시하였고, 수술 후 hemo-vac을 달고 나와서 매일 배액량을 측정 하고 있다. 또한 수술후 통증을 호소 하여, 9월 1일 마약성 진통제 Fentanyl 50 mcg inj [50mcg/1ml] 50.0mcg #1 XSIA, V/O)X-Pain tab 1tab #1QD 처방되었다.

참고자료

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· NANDA International. (2012). NURSING DIAGNOSIS. Iowa. WILEY-BLACKWELL
· 신윤희 외. (2012). 기본간호학(5판) Ⅰ,Ⅱ, 서울: 계축문화사
· 신윤희 외. (2010). 건강검진(2판). 서울: 정문각
· 송미순 외. (2002). 진단적 검사와 간호(개정판). 서울: 현문사
· 심찬섭 저. (2007). 대장내시경 진단과 치료. 서울 : 도서출판(주)기본의학
· 조병필 외. (2011). 핵심 인체해부학(제1판). 서울: 고문사
· 조경숙, 김희경, 박순옥, 배영숙, 황옥남, 권보은 외. (2013). 성인간호학-상(제6판). 서울: 현문사
· 드러그인포 www.druginfo.co.kr