sepsis 패혈증 대상자 케이스 입니다.

소개

이 분의 대표적인 진단명은 sepsis 입니다.
간호진단은 총 3가지, 간호수행도 3가지로 되어있습니다.
진단검사는 총 60가지를 하였으며 그 중에서 간호학과 실습지침서에 있는 양식을 따라서 작성하였습니다.
진단검사(LAB지)는 총 2가지를 입원 당시와 최근의 진단검사를 넣어 대상자의 변화양상을 볼 수 있게 하였습니다.
자료수집, 간호계획, 간호수행을 풍부하게 작성해놓았으니 살짝만 수정해서 쓰시면 될 겁니다.

목차

1. 대상자 사정
1) 대상자 간호력
2) 진단적 검사와 결과 해석
3) 사용 약물 조사

2. 간호과정 적용
1) 자료 분석
1-1) 간호계획
1-2) 간호수행
2) 자료 분석
2-1) 간호계획 기록지
2-2) 간호수행 기록지
3) 자료분석
3-1) 간호수행 기록지
3-2) CRP 검사란?

본문내용

1. 대상자 사정
1) 대상자 간호력
이 름 김 O O
연 령 68
성 별 M
입원일 2015.02.17
사정일 2015.02.17
정보제공자 아들
의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)
1) severe sepsis (패혈증)
2) UTI (urinary tract infection - 요로감염증)

① 입원상태 및 병력
1) 입원 경로: 응급실
2) 입원방법: 이동차
3) 입원시 동반자: 가족
4) 활력징후: 혈압 151/82
체온 37.3℃
맥박 54
호흡 27
5) 신체계측: 체중 76kg
신장 178cm
6) 입원동기와 주증상: known 환자로 LMC에서 medication 및 f/u 중인 환자로 내원 3일전 토요일부터 general weakness, sputum있어 부어있다는 이야기 들었고 금일 아침 7:00경 보호자가 자다깬 후 환자 확인해보니 mental change 있어 LMC(부산OO병원 응급실) 방문하여 시행한 검사상 septic shock with multiorgan failure 진단받고 further evaluation and managemanet 위해 본원 ER visit
7) 과거병력: 1985년 고혈압(30년전)
8) 가족병력: 모 : 고혈압
9) 입원병력: 2005년 탈장수술(입원이력, 수술이력) : 안산OO병원(10년전)

② 정신적, 정서적 상태
1) 지남력: 무
2) 의식상태: 무의식 (의식없음)
3) 의사소통: 불가능
4) 정서상태: 무의식 (의식없음)

③ 일반적 사항
1) 가족사항: 기혼
2) 병원비 부담: 건강보험
3) 학력(교육정도): 대졸
4) 종교: 가톨릭
5) 직업: 무직
6) SPO2: 97%
7) 혈액형: B+
8) 흡연정보: 비흡연
⟶ 금연상담여부: 무
9) 음주정보: 무
10) 기호식품: 무
11) 수혈부작용: 무

참고자료

· 서울대학교병원/진단검사의학과/일반 혈액 검사