정신간호학실습, schizophrenia, 대외관계결핍과 관련된 사회적응장애, 이상행동과 관련된 신체손상위험성

목차

1. 대상자의 인적사항 (identification)
2. 주호소 (chief complaint)
3. 현병력 (history of present illness)
4. 과거병력 (past history)
5. 약물사용 (해당사항 없음)
6. 개인 발달력 (past personal history)
7. 가족력 (family history)
8. 정신상태 검사 (mental status examination)
9. 신체사정
10. 정신질환에 대한 치료 (약물치료, 정신요법, 활동요법 등)
11. 의학적 진단 (DMS-IV)

본문내용

1. 대상자의 인적사항 (identification)
이름: 송O관
성별/나이: M/43
학력: 고졸
종교: 기독교
정보제공자: 친누나 (호적상으로는 이모 딸)
결혼상태: 미혼
직업: 무직
경제상태: 하
입원경로: OPD

2. 주호소 (chief complaint)
귀와 코를 심하게 파고 손톱을 물어뜯는 등 이상행동이 심해져서 누나가 입원을 권유하여 하게 됨.

3. 현병력 (history of present illness)
소심한 성격에 친구들과 잘 어울리지 못하고 고1때 집단 구타를 당해 충격이 컸다. 그 후로 집밖을 나서지 않았으며 분노조절을 못하고 혼잣말을 하게 되었다. 모는 신들린 것이라 하여 기도만 하며 외면하였다.

<중 략>

● 외모 : 키가 크고 배는 불룩 튀어나와있으며 눈은 부리부리하며 수염은 깔끔하게 정리되어있으며 뚱뚱한 체격이다. 얼굴에 살집이 있고 얼굴 면적에 비해 눈코입의 비율이 적다. 나이와 알맞은 외모이다. 계절에 맞는 옷차림에 위생상태는 보통이다. 왼쪽 검지손톱은 새로 나오고 있다.
● 행동과 정신운동 활동 : 면담을 할 시 안절부절못하고 돌아다니면서 말을 한다. 그리고 손의 제스쳐가 과도하게 많은 반면 얼굴과 목은 움직이지 않았다.
● 태도 : 면담에 비협조적이고 기피한다.
● 언어 : 말의 양은 적당하며 톤은 높았고 말을 하다 중간에 다른 일을 하러 가는 경우가 많았다. 또박또박 말하지만 어딘가 어눌하고 부족한 느낌이 든다.
● Mood and Affect (기분/정동) : 기분) 최근 일주일동안 환자는 자유산책을 하지 못해 답답함을 느끼고 있다고 하였다. “안에만 있기 답답해서 밖에도 나가고 싶고 바둑이라도 두고싶은데 여긴 안 된다고 하네요” 정동) 환자는 병동을 쉴 새 없이 무표정으로 배회하며 담배를 5분마다 피우는 등 불안한 모습을 보였고 답답해하는 모습을 관찰하였다.

참고자료

· 없음