Hematemasis(토혈) 케이스 스터디

소개

A+ 받은 자료입니다.
(간호진단 5개)

목차

1. 문헌고찰
2. 간호사정
3. 진단검사 결과 기록지 및 해석
4. 투여 약물
5. 간호진단 (5개)

본문내용

진단명: Hematemasis(토혈)

정의
토혈은 다른 이름으로 위장관 출혈이라고 하는데 소화관 내에서 대량의 출혈이 발생하여 피를 토하는 경우를 말하며, 십이지장 상부의 위장관 출혈을 암시하는 증상이다. 많은 경우가 위에서의 혈액 토출이며, 때로는 식도, 십이지장으로부터 토혈되는 경우도 있다.
객혈은 폐, 기관지의 출혈을 객혈이라고 하여 토혈과 구분한다. 출혈 직후에 토하면 선명한 붉은 색을 띠지만, 시간이 경과하면 색이 진해지고 갈색이나 검정색을 띠기도 한다. 60mL 이상의 출혈이 있으면 흑색변을 동반하게 되는데 이때는 변의 색이 검은 것뿐만 아니라 변이 풀어져서 흔히 자장면 소스 같은 양상을 보이게 된다. 출혈량이 500mL 이하인 경우에는 다른 전신적인 증상이 동반되지 않는 경우가 많다. 짧은 시간에 많은 출혈이 있으면 기립성 저혈압(갑자기 앉았다가 일어날 때 저혈압이 오는 것)을 동반할 수 있고, 머리가 띵하고 어지럽거나 메스꺼움, 식은땀 등이 동반되기도 한다. 전체 혈액의 25% 이상의 출혈이 있으면 맥박이 빨라지고 혈압이 떨어지는 응급상황이 생길 수 있으며, 이때 피부는 창백하고 차가워진다.

<중 략>

간호사정
주관적 자료: -
객관적 자료:
과거낙상경험있음.
의식수준이 명료하지 않음
낙상위험도구사정시 낙상저위험군 측정.
CBC 검사 상 빈혈증세가 관찰된다.
IV라인·foley를 갖고 있음.
side rail이 내려져 있는 모습이 관찰된다.


간호진단: 의식상태와 관련된 낙상위험성


간호목표: 입원기간동안 낙상이 일어나지 않는다.


간호계획 및 수행

- 계획
1. 30분마다 환자의 의식수준을 확인한다.
2. 1시간마다 V/S을 측정한다.
3. side rail을 모두 올려준다.
4. 낙상주의 팻말을 걸어준다.
- 수행
1. 환자의 의식수준을 확인하였다.
2. v/s을 측정하였다.
18:00 118/78-78-20-36.9
19:00 106/86-96-20-36.8
20:00 119/75-94-20-36.9
3. side rail을 올려주었다.
4. 침대머리맡에 낙상주의 팻말을 걸어주었다.

참고자료

· 없음