성인 신경외과 간호과정[1]

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간호학과 레포트입니다.

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본문내용

감각 및 운동장애와 관련된 피부 통합성 장애

객관적 자료
①skin color:청색증은 없지만 피부색의 통합성이 떨어진다(울긋불긋함)
② Texture: thin
③ turgor: poor
④ moisture:dry
⑤ lesion: 팔,다리.배 부분에 세로모양으로 길게(5cm)많이 있는 편, ventillator를 달고 있는 입주위,t-tube를 하고 있는 목주위의 피부부분 헐고,발적이 있음)
⑥ 욕창 (왼쪽 골반 욕창1
오른쪽 무릎 욕창 1 모두 2단계:피부가 헐고 물집이 생기며 괴양이 생기고 세포침윤으로 응집형성과 혈전

대상자는 피부조직의 회복을 보인다

기대되는 결과 -
① 대상자의 skin color가 적당한 integrity를 보인다
② 대상자의 욕창이 가라앉는다
(2단계->점차 1단계 가깝게)

①피부문제를 일으키는 원인이 되는 요소를 사정한다
-t-tube,pressure dressing, 수면을 취할 때 딱딱한 지면과의 접촉 등이 원인등이 있으면 사정한다
② 피부에 자극원이 되는 원인요소들을 제거한다
-2시간마다 체위를 변경한다
-환자를 30도 측위로 누운 자세를 취해준다
-대상자를 항상 깨끗하고 말린 상태로 유지한다

간호수행 및 이론적 근거
① 피부조직에 해가되는 원인적 요소들을 제거하는 것은 내재적(상하기 쉬운 피부,systemic disorder가 있을 수 있으므로),외재적인 이유가 있다 )- 대상자가 수면을 취할 때 지면과 맞닿는 부분인 왼쪽 골반과 오른쪽 무릎의 두 개 욕창을 발견함
(3.13), ventillator와 연결된 부분의 입 주위에 피부발적을
발견함(3.13)
② 대상자의 침대머리를 30도 이내로 낮게 유지하는 것과
foot board를 대어주는 것은 shear를 막아주고,두 연합된 피부조직층이 반대로 움직일 때의 압력을 줄여준다
또한, 뼈가 돌출되어 있는 부분에 베개를 대어주는 것은 ulcer를 막는데 좋다

참고자료

· 없음