성인format(S-ICH 뇌출혈

소개

문헌고찰 및 사정 약물 진단 계획 평가 되어있습니다.

목차

Ⅰ. PBL을 통한 간호과정

◆ ICH(Intracerebral Hemorrhage) ◆
◆ Ventilator ◆

본문내용

입원일 3월 22일 V/S은 TPR=36.0℃/65회/분 / 16회/분, BP=150/90mmHg로 혈압이 상승되었으나 그 외의 V/S는 정상이었다. 신장은 172㎝, 몸무게는 55Kg이었다. SaO2는 100%였으며 LOC(Level of Conciousness)는 stupor(혼미)였으며, GCS(Galsgow coma scale)의 점수는 눈뜨기반응은 1점, 운동반응은 4점이었다. 중증도분류 5군이며, APACHF 11의 점수는 20점이었다. Pupil reflex가 있었으며, 자세는 HOB(Head of bed) 30° 상승시켜주었다. Ventilator을 적용중이며, 욕창위험도를 사정한 결과 9점으로 고위험군이었다. 혈액검사결과 WBC 11.5▲, Hb 13.3▼, Hct 38.9▼의 경우 수술로 인한 출혈에 의한 것으로 추정되어진다. MPV 11.3▲의 경우 상승의 정도가 그리 높지 않으므로 특별한 임상적의의가 없다고 여겨진다. Seg. Neutrophils 87.6▲의 경우 수술로 인해 상승한 것으로 추정되어지며, Lymphocytes 8.4▼ 감염에 의해 상승한 것으로 추정된다. I. Ca 4.5▼ 감소하였으나 감소폭의 미미하므로 특별한 임상적 의의가 없는 것으로 생각되어진다. pH 7.275 ▼, pCO2 50.4▲ 호흡부전의 환기장애로 인해 감소된 것으로 추정되어지며, pO2 188.3▲의 호흡을 지지해주기 위해 ventilator을 통해 산소가 공급되어 생긴 것으로 추정되어진다.
3월 23일 LOC는 stupor였으며, GCS 점수는 눈뜨기반응은 1점, 운동반응은 4점이었다. 중증도분류 5군이었다. 욕창 점수는 8점으로 고위험군에 속해 있었다. 이때 motor은 상하좌우 모두 G0였다. upper seizure movement를 보였으며, 체온은 38.2℃까지 올라갔었다. 이날 seizure에 대해 pentital과 bivon이 투여되었다. 3월 26일 V/S은 TPR=37.8℃/66회/분 / 16회/분, BP=125/85mmHg로 정상이었다. SaO2는 100%였으며 LOC는 stupor로, GCS의 점수는 눈뜨기반응은 1점, 운동반응은 4점이었다. 중증도분류 5군이었다. Shivering movement와 whole body rigidity, upper seizure movement가 관찰되었다. 3월 30일부터 혈액 내 Glucose의 농도가 너무 높아지므로 혈당을 알아보기 위해 하루 4번 BST(Blood sugar test)를 측정하기로 하였다.
사정일인 3월 31일 V/S은 TPR=37.5℃/62회/분 / 18회/분, BP=145/85mmHg였다. L-tube feeding을 받고 있으며, Ventilator을 적용하고 있다. 중증도 분류시, 5군이며 LOC는 stupor였다. GCS 점수는 눈뜨기 반응은 2점, 운동반응은 4점이었다. 양쪽 모두 Pupil reflex가 있었으며 자세는는 HOB(Head of Bed) 30° 상승시켜주었다. 이날 Total I&O(Intake and Output)은 3334/2780에 stool이 3회 있었다. motor을 왼쪽 상하는 GⅡ, 오른쪽 상하는 GⅣ였다. 현재 욕창은 없으며 Skin color은 normal이었다. skin integrity로 머리에 op site를 가지고 있으며, 엉덩이 부근에 redness를 가지고 있다. credric sound는 irregular하며, pulmonary는 decresed 하며, Urine은 정상이었다. 욕창 위험도를 측정해본 결과 11점으로 고위험군에 속하며, 기동성이 없고 침상에서만 생활을 하므로 욕창을 예방하기 위해 Airmattress를 제공하며, 두 시간 간격으로 체위를 변경해 주었으며, 색전을 예방해주기 위해 anti embolism stocking을 제공해주었다. BST는 7am-174, 11am-233, 5pm-123, 10pm-128이었다. 구강간호와 세발 간호를 시행해주었다. 혈액검사결과 WBC 12.0▲ 수술부위 감염과 관련되어 높아진 것으로 추정되어지며, RBC 3.60▼, Hb 11.2▼, MPV 10.6▲, Hct 38.5▼은 빈혈과 관련지어 나타난 것으로 추정되어진다. Lymphocytes 12.8▼, Monocytes 14.4▲은 감염과 관련지어 상승한 것으로 추정할 수 있다. Glucose 183▲는 수술과 관련하여 스트레스 반응과 대사의 문제로 인해 상승한 것으로 추정할 수 있으며, AST 80▲과 ALT 81▲은 조직의 손상으로 인한 것으로 추정되어진다. pH 7.514▲, pCO2 32.9▼ pO2 128.8▲의 호흡을 지지해주기 위해 ventilator을 통해 산소가 공급되어 생긴 것으로 추정되어진다. ABEe 3.8▲는 과환기로 인해 상승한 것으로 보여지며 HCO3 26.3▲ 와 TCO2 27.3▲는 상승이 폭이 좁으므로 특별한 임상적의의를 지니지 않는 것으로 생각되어진다.
사정2일 4월 1일 V/S은 TPR=37.5℃/88회/분 / 16회/분, BP=165/90mmHg였다. L-tube feeding을 받고 있으며, Ventilator을 적용하고 있다. 중증도 분류시, 5군이며 LOC는 stupordu였으며, GCS 점수는 눈뜨기 반응은 3점, 운동반응은 3점이었다. 욕창점수는 12점 이었다. 양쪽 모두 Pupil reflex가 있었으며 자세는는 HOB(Head of Bed) 30° 상승시켜주었다. 이날 Total I&O(Intake and Output)은 3940/3310에 stool이 5회 있었다. motor을 왼쪽 상하는 GⅡ, 오른쪽 상하는 GⅣ였다. 이날 BST는 7am-113, 11am-250, 5pm-113, 10pm-109이었다

참고자료

· 없음