항응고제 투여중인 다발성 전신질환자에서 과도한 발치창 출혈부의 진정요법과 국소마취 시행하에 창상주위 봉합과 배농술 통한 출혈과 감염조절 (Bleeding & Infection Control by the Circumferential Suture & Drainage on Active Bleeding Extraction Socket under Sedation And Local Anesthesia in a Multiple Medically Compromised Patient with Anticoag)

서지정보

· 발행기관 : 대한치과마취과학회
· 수록지 정보 : Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine / 11권 / 2호 / 177 ~ 182페이지
· 저자명 : 유재하, 김종배

초록

발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 빠르게 계속되면 우선 혈액이 입안과 인두 부위에 고이게 되어 상기도 폐쇄의 위험이 있고, 고인 피를 뱉어내면 주위환경을 오염시킴은 물론 피를 본다는 것(sight of blood) 자체로 불안과 공포가 가중되어 실신 가능성도 있으며, 피를 삼키는 경우 위장관 자극이 과도해 오심과 구토의 가능성이 높아지는 등 심각한 응급상황에 직면할 수 있다(Conley, 1979; Laskin, 1985; Falace, 1995). 또한 계속되는 출혈로 인한 순환 혈류량의 감소는 완서 관류조직 (내장, 근육, 피부)의 혈액이 급서 관류조직(심장, 폐, 뇌, 신장)으로 이동되는 혈역학의 변화로 심신의 약화가 초래되며, 과도한 출혈은 저혈량성 쇼크의 발생으로 생명의 위협을 가져올 수 있다(김진복 등, 1987). 따라서 구강내 과다출혈을 신속 정확하게 지혈시키고 후처치를 제대로 시행함은 환자의 전신건강 관리에 매우 중요하며, 이런 점에서 치과임상에서 발치를 시행할 때는 사전에 환자의 병력과 신체검진을 철저히 시행해서 발치 후 출혈의 원인들에 대한 파악을 하고 그에 따른 적절한 관리를 신속 정확히 시행함이 매우 중요하다.발치 후 초기 단계에서 과도한 출혈의 주요 원인들에는 (1) 창상 감염, 괴혈병, 화학물질에 의한 혈관벽 취약 (2) 유전, 아스피린 같은 약물, 자가면역질환에 의한 혈소판 기능 장애, (3) 방사선, 백혈병 같은 혈소판 감소성 자반증, (4) 혈우병, 크리스마스 질환 같은 선천성 응고장애, (5) 간장 질환, 비타민 결핍, 쿠마린, 헤파린, 아스피린, 플라빅스(plavix) 같은 항응고 약제 등에 의한 후천성 응고장애들이 있다(Patton & Ship, 1994; Rodgers, 1999; Little et al, 2002). 만약 발치창 출혈이 매우 과도해서 전신 탈수와 기도 문제가 위협된다면 발치창상은 통상적으로 봉합술을 시행하거나 트롬빈(thrombin)을 적신 젤라틴 스폰지(gelfoam) 등으로 채워서 창상봉합과 압박지혈을 시도하게 된다. 트롬빈은 신속한 지혈을 형성하려고 피브리노겐을 직접 응고시킨다. 그러나 발치된 치조와 내부에서 젤폼은 구강 내 미생물을 흡수해서 발치와 골염(감염)을 야기해 창상 치유를 지연시키는 동통과 2차적 출혈을 더 야기할 수도 있어 사용에 신중을 기해야 하며, 2차적 후출혈 발생시 대책도 마련되어 있어야 한다(Kruger, 1984; Bonoliel et al, 1986; Falace, 1995).이런 면들을 종합적으로 고려할 때 치과임상에서는 충치나 치주염증이 과도한 경우에 발치의 적응증이 될 정도의 치성감염 치아들도 가능한 한 발치보다는 약물요법, 근관치료, 절개 배농술 같은 출혈이 적은 술식을 구사해서 치성감염을 감소시키고, 관련의학과의 협진과 임상병리검사(흔히 CBC, P.T.P.T.T. 등)를 통해 발치후 출혈문제를 확인한 후에 발치를 시행하게 된다(Kelly, 1990; Steinberg & Moores 1995; Sonis et al, 1995).이 원칙에 따라서 본과에서는 고혈압, 협심증, 뇌졸중, 위장관 질환 등으로 항응고제를 투여하던 환자에서, 관련의학과(심장내과 등)의 협진으로 국소마취하에 충치와 치주염이 과도한 상악대구치에서1차 근관 치료를 계획했다. 그러나 근관치료 도중 치아가 발치되면서 과도한 출혈이 계속되어, 응급으로 습윤거즈 압박지혈하에 진정요법과 에피네프린 함유 국소마취 보강후에, 발치창상 테두리 봉합과 요오드포름 거즈 배농술 및 수액약물(항생제 등)요법으로, 창상출혈과 감염을 힘들게 조절한 증례를 체험해 이를 보고한다.

영어초록

There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, leukemia), (4) Inherited disorders of coagulation (hemophilia, Christmas disease, vitamin deficiency, anticoagulation drug-heparin, coumarin, aspirin, plavix). If the hemorrhage from postextraction wound is unusually aggressive, and then dehydration and airway problem are occurred, the socket must be packed with gelatine sponge(Gelfoam) that was moistened with thrombin and wound closure & pressure dressing are applied. The thrombin clots fibrinogen to produce rapid hemostasis. Gelatine sponges moistened with thrombin provide effective coagulation of hemorrhage from small veins and capillaries. But, in dental alveoli, gelatine sponges may absorb oral microorganisms and cause alveolar osteitis (infection). This is a case report of bleeding and infection control by the circumferential suture and iodoform gauze drainage on infected active bleeding extraction socket under sedation and local anesthesia in a 71-years-old male patient with anticoagulation drug.

참고자료

· 없음