[간호]기본간호학 - 기록과 보고 요약본

소개

기본간호학 기록과 보고 요약본입니다.
시험 잘 치세요~

목차

< 기 록 >
<건강요원간의 의사소통 방법>

본문내용

< 기 록 >
1. 기록의 목적
1) 의사소통 : 건강관리요원들 간의 의사소통
2) 사정
3) 간호계획 : 계획의 자료로 활용 (간호력, 신제검진자료, 진단검사결과 등)
4) 감사 : 대상자가 받은 간호의 질과 간호사의 능력 등을 평가하기 위해 기록(chart)
5) 법적 문서
6) 연구
7) 교육
8) 의료비 지불의 근거
9) 의사결정 분석자료
10) 역사적 문서
11) 통계자료

2. 기록의 원칙
1) 사실성 : 객관적인 양식으로 작성, 의무기록은 사실에 기초해야 함
2) 정확성 : 기관에서 인정한 약어나 상징 사용
3) 완결성 : 객관화 시키면서 완결하게
4) 동시성 : 간호행위와 동시에 charting 할 것
5) 형식성(조직성) : 각 기관에서 지정한 구조화된 양식 사용하여 기록
6) 보안성 : 모든 정보의 비밀을 유지해야 함
보험회사 직원도 함부로 보여줘선 안되고 환자의 허락이 있는 경우, 환자와 동행시 가능

3. 기록의 유형
1) 정보(자원)중심기록(source-oriented record)
- 대상자에 대한 자료들을 자신들의 분리된 독특한 양식이 기록, 보관
- 간호사 : 간호기록지(nursing record) - 전반적인 간호내용기록
임상관찰기록지(vital sign sheet) - V/S 표기
투약기록지(medication record) - 투약사항 표시
※ 카덱스(kardex card) : 효율적 업무를 위함, 법적근거로 사용 못함
chart(병록)에 영구히 보관되는 것이 아니라 일시적으로 연필로 기록하여 사용하는 양식
환자별로 1매, 간호사의 근무 교대시에 이용
환자의 정보를 체계적으로 정리, 기록
카덱스내용 : 기본적인 인구학적 자료 (이름, 나이, 성)
진단명, 간호사에 의해 수행된 의사의 최근 처방 - 적어도 8시간 이내의 것
(식이, 활동, 활력징후, 투약, 진단적 검사)
간호처방이나 간호 측정 기록

참고자료

· 없음