[심평원] 보건의료지식 요약집

소개

심평원 보건의료지식 요약본입니다.
홈페이지 내용 들어가있습니다.
심평원의 업무, 건강보험제도입니다. (출제범위)

목차

1. 심평원 (HIRA)
2. 건강보험제도와 HIRA
3. 업무
4. 보험제도
5. 의료보장제도
6. 진료비지불제도
7. 자동차보험 심사
8. 의료급여제도
9. 응급대지급제도
10. 보훈진료비 심사
11. 수가제도
12. 본인부담제도
13. 진찰료와 입원료
14. 포괄수가제(DRG)
15. 호스피스

본문내용

심평원 (HIRA)
미션- 건강보험과 보건의료 발전을 통한 국민건강 증진
비전- 건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 국민의료평가기관
핵심가치 1) 공정 균형 2) 열린 전문성 3) 안전 최우선 4) 소통 협력

건강보험제도와 HIRA
보건복지부 – 법 제정, 제도운영
건보 - 자격관리, 징수 업무, 진료비 지급
심평원 – 심사, 의료 질 평가, 진료기준 설정 및 관리 ->HIRA시스템 효율적 운영

업무
설명
특징&장점
HIRA시스템

보건의료서비스 지출 효율화
다양한 기능 통합적 운영(시너지 효과)
1)의료서비스 기준설정
2)모니터링 & 피드백
3)인프라 관리

1) 급여 기준(행위, 약, 치료재료) 관리
2) 청구, 심사, 의료 질 평가, DUR
현지조사, 진료비 확인 서비스
3) 의료자원관리, 의약품유통정보 관리
환자분류체계 개발, 운영교육
Big Data 분석

세계적 수준 ICT 기술
보건의료 지출 효율화
국가정책 지원 역할
모든 정보의 수집관리
의료자원 통합 관리
맞춤형 정보제공 가능
보건 통계 산출

의료 질 평가를 통한
국민의료 수준 향상
ex) 항생제 처방률 감소
제왕절개분만율 감소

의료행위관리
의료행위에 건강보험 적용, 코드 부여 및 관리
①보험 적용 신청
②평가(경제성 평가, 상대가치 산출)
③적용 대상 여부 결정
④급여기준 설정(인정 횟수, 적용 범위)
⑤상대 가치 재평가
상대가치=업무량+진료비용+위험도
표준화된 코드 부여
연구 기초자료 활용
통계 산출용이
시스템 간 연간용이

국민 의료비 절감

합의를 통한 기준 설정
이해도 수용성 제고

치료재료관리
치료재료에 표준 코드 부여 및 가격산정, 관리
①보험 적용 신정
②경제성 평가(의학적 타당성, 비용 효과성 등)
③적용 대상 여부 결정 & 상한 금액 결정
④급여 기준 설정(일부 품목에 한함)
⑤재평가(3년 마다 or 평가결과에 이견)
의료비 절감(경제성)
통계 산출
이해도 및 수용성 제고
의약품관리
의약품에 표준 코드 부여 및 적정가격 보장
①보험 적용 신청
②경제성 평가(약제급여평가위원회에서)
③적용 대상 여부 결정

참고자료

· 없음