간세포암 케이스스터디

소개

성인간호학 실습 소화기내과 병동 실습 중 작성한 케이스입니다!
간호진단은 3개, 간호계획 및 수행은 각 6~8개입니다.
질병의 진행과 관련된 급성 통증(8)
불확실한 예후와 관련된 불안(7)
간 기능 장애와 관련된 출혈의 위험(6)

목차

Ⅰ. 일반병동 자료사정
1. 입원상태 및 병력
2. 정신적, 정서적 상태
3. 일반적 사항
4. 건강과 관련된 정보
5. 각 기관별 문진
6. 약물 조사
7. 진단검사
8. 활력징후
9. 섭취량&배설량(I/O)
10. 통증사정
11. 복수천자
12. 수혈 기록

Ⅱ. 간호과정

본문내용

이 름 박XX 연 령 78 성 별 M
입원일 202X.XX.XX 사정일 202X.XX.XX. 정보제공자 본인

의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)
1) Hepatocellular Carcinoma
2) Type 2 Diabetes Mellitus

1. 입원상태 및 병력
1) 입원 경로: 외래 응급실 √ 기타
2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 이동차 √ 걸어서 기타
3) 입원시 동반자: 가족 √ 친구 기타
4) 활력징후: 혈압 110/60 체온 36.8 맥박 108 호흡 20
5) 신체계측: 체중 55kg 신장 164cm
6) 입원동기와 주증상: 일주일 전 paracentesis 후 이동 도중 갑자기 syncope, mental change하여 ER 내원, ascites, anemia, general weakness, both foot edema
7) 과거병력: Diabetes mellitus, arthritis, GERD, liver cirrhosis , 간암 OP(RFA)
8) 가족병력: brother(Gastric ca.)

<중 략>

간호진단1. 질병의 진행과 관련된 급성 통증
간호사정
주 관 적 자 료
“계속 아프다..”, “아직도 아파”
객 관 적 자 료
진단명 : HCC(전이성 진행성)
X/XX 03:30 돌발통 호소(general)
강도
위치
양상
빈도
기간
5점
general
쑤심
지속적
5~10분 정도
X/XX 복부 불편감 호소함

간호목표
(기대되는 결과 진술)
장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 스스로 통증 조절을 위해 심호흡을 적용할 수 있을 것이다.
단기 목표 : 대상자는 1시간 이내 NRS 점수가 1점 이하로 나타날 것이다.

참고자료

· 황옥남 외, 제7판 성인간호학 상권, 현문사, 2019
· 황옥남 외, 제7판 성인간호학 하권, 현문사, 2019
· 이은희 외, 비판적 사고에 기반한 간호과정, 고문사, 2021
· 약학정보원