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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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교통공학 스키드마크 길이를 사용하여 속도 추정2025.01.241. 교통사고 분석 교통사고 분석에 있어서 스키드마크(SKID MARK)는 중요한 요소입니다. 스키드마크는 브레이크를 작동시켜 정지할 경우 타이어와 노면 사이의 마찰력에 의해 생기는 자국으로, 이를 통해 제동 직전의 속도를 추정할 수 있습니다. 에너지 보존 법칙에 기반한 스키드마크 공식은 법원 판결에서도 활용될 만큼 교통사고 분석에 있어 신뢰성 있는 자료로 사용되고 있습니다. 2. 스키드마크 이론 스키드마크는 자동차가 주행하면서 생기는 운동에너지가 타이어와 노면 사이에 발생하는 마찰에너지로 전환되면서 생기는 자국입니다. 스키드마크 ...2025.01.24
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위험판단 심리학 ) 보고서신호값과 낙인이론 등을 사용하여 현실사건을 분석 사건은 세월호와 삼풍백화점 붕괴사건으로 작성2025.01.121. 위험판단 심리학 위험판단 심리학은 사건의 신호값과 낙인이론을 사용하여 현실 사건을 분석하는 학문입니다. 신호값은 평상시에 잘 발생하지 않는 드문 사건이나 파국적인 사건이 발생할 확률에 대한 정보를 제공합니다. 낙인은 특정 집단이나 개인에 대한 부정적 인식을 의미하며, 이는 사회적 확산을 유발할 수 있습니다. 이 보고서에서는 세월호 참사와 삼풍백화점 붕괴 사건을 신호값과 낙인이론을 통해 분석하고 있습니다. 2. 세월호 참사 2014년에 발생한 세월호 참사는 여객선이 침몰하면서 총 476명의 승객 중 304명이 사망하거나 실종된 ...2025.01.12
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FMEA(고장유형분석)-낙상(요양병원)2025.04.261. 낙상 FMEA 분석 2022년 낙상 FMEA(고장유형분석) 보고서입니다. 환자안전위원회를 통해 2022년 상반기 환자안전사고 결과를 검토한 결과, 낙상 관련 사고가 가장 많았습니다. 이에 따라 낙상 예방을 위한 FMEA 분석을 진행하였습니다. 분석 결과 낙상 위험 평가, 낙상 예방 활동, 낙상 재평가 등의 단계에서 다양한 고장유형과 원인이 확인되었습니다. 이를 바탕으로 낙상 발생 건수 감소, 낙상 발생 보고율 감소 등의 목표를 설정하고 개선 활동을 진행하였습니다. 그 결과 낙상 위해사건 발생 건수가 감소하는 등 긍정적인 성과를...2025.04.26
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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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어린이집 안전사고의 원인과 예방 대책2025.05.131. 어린이집 안전사고 사례 최근 광주에서 발생한 어린이집 통학버스 사고 사례를 제시하였다. 6세 여아가 스쿨존에서 길을 건너다 통학버스에 치여 사망한 사고이다. 2. 어린이집 안전사고의 원인 어린이집 안전사고의 원인은 크게 영유아 요인과 기관/시설적 요인으로 분석할 수 있다. 영유아의 호기심과 충동으로 인한 사고 위험성, 그리고 어린이집 내외부의 안전관리 부족 등이 주요 원인으로 지적되었다. 3. 어린이집 안전사고 예방 대책 어린이집 안전사고 예방을 위해서는 영유아 스스로의 안전의식 고취, 위험 상황 대처 능력 배양이 중요하다. ...2025.05.13
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PSM 12대 실천과제별 세부추진상항 및 주요핵심사항에 대해서 설명하시오2025.01.201. 공정안전자료 공정안전자료란 제조공정기술, 화학공정, 사용설비 및 장비 등에 대한 기술자료, 각종 공정 및 시설 등에 대한 도면, 건물배치도 등 공정위험성평가(Process Hazard Analysis)를 수행하는데 필요한 제반정보이다. 세부항목은 취급·저장하는 유해·위험물질의 종류 및 수량파악, 유해·위험물질에 대한 물질안전보건자료 확보, 유해·위험설비의 목록 및 사양정리, 유해·위험설비의 운전방법을 알 수 있는 공정도면, 건물?설비의 배치도, 폭발위험장소 구분도 등이다. 공정안전자료는 공정안전보고서에 들어가는 필수 요건 중 ...2025.01.20
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마우나리조트 붕괴의 원인 및 대책2025.01.021. 마우나리조트 붕괴 사고 2014년 2월 17일 경상북도 경주시 마우나리조트 체육관에서 발생한 붕괴 사고의 원인을 살펴보면, 건축물의 설계, 시공 및 감리 과정의 부실, 이례적인 폭설과 제설작업 미실시 등 안전 관리 소홀이 주요 원인으로 나타났습니다. 이를 바탕으로 건축구조 기술사의 설계 참여 의무 대상 확대, 구조 감리제도 확대, 안전점검 대상 건물 범위 확대, 이상기후에 따른 건축물 설계 기준 강화 등의 대책이 필요한 것으로 분석됩니다. 1. 마우나리조트 붕괴 사고 마우나리조트 붕괴 사고는 매우 안타깝고 충격적인 사건이었습니...2025.01.02
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환자안전. RCA2025.04.291. 환자안전 개념 의료가 갖추어야 할 필수적인 요소로 환자안전 개념이 중요하다. 의료기관 운영에 있어 기본적인 체계로 환자안전 개념이 필요하며, 환자 안전사고 통계와 오류 발생의 원인을 이해해야 한다. 사람의 실수는 불가피하므로 사람들이 제대로 훈련을 받고 동기가 적절하게 부여되어야 한다. 2. 인적오류(Human Error) 인적오류는 인간의 정신적 한계로 인해 발생하며, 인간의 지각 메커니즘과 인지심리학을 이해해야 한다. 모든 재난에는 인적 오류가 개입되므로 인간의 한계를 고려한 시스템 설계와 원활한 조작을 위한 훈련이 필요하...2025.04.29
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소방학개론_최근 1~2년간 국내외에서 발생한 안전사고 사례 조사2025.05.121. 이태원 압사사고 2022년 10월 29일 서울 용산구 이태원에서 발생한 압사 사고로, 159명이 사망하고 196명이 중경상을 입었다. 이는 다중 밀집 사고로, 핼러윈 축제 참여자들이 좁은 골목에 몰려들면서 발생한 사고이다. 사고의 원인은 관계 당국의 안전관리 및 통제 부족, 국민의 안전불감증 등으로 분석되었다. 이 사고를 계기로 체계적인 안전교육의 필요성이 대두되었다. 1. 이태원 압사사고 이태원 압사사고는 매우 안타깝고 비극적인 사건이었습니다. 많은 사람들이 목숨을 잃었고, 그들의 가족과 친구들이 큰 슬픔에 빠졌습니다. 이번...2025.05.12
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