투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서
2025.01.24
1. 투약사고 예방
코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다.
2. 의료진 간 의사소통
의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...
2025.01.24