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환자안전관련 사례 보고서 A+ 받았습니다. QI, 스위스 치즈모형2025.01.021. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미합니다. 환자안전의 원칙은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙입니다. 스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것입니다. 환자안전 향상 활동으로는 정확한 환자확인 절차, 환자안전 운영체계, 근본원인분석, 환자안전 사건보고체계 등이 있습니다. 2. 의료오류 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹...2025.01.02
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간호관리학 환자 안전을 위한 업무 향상 방안, 윤리적 간호 실무 사례2025.05.051. 이동용 산소 장비 미흡과 응급환자 관리 시스템 미흡으로 인한 환자 사망 이 사례에서는 이동용 산소 장비 관리 부족과 응급상황 대처 미흡으로 인해 환자가 사망한 사례를 다루고 있습니다. 간호사의 물품 관리 소홀, 환자 상태 파악 및 보고 부족, 의사의 부적절한 처방, 의료기관의 응급 대응 체계 미비 등이 문제점으로 지적되었습니다. 개선방안으로는 응급상황 대응 지침 수립, 이동용 산소 장비 관리 교육, 부서 간 의사소통 강화, 안전 대책 수립 등이 제시되었습니다. 2. CT 검사 후 수액 조절 기구 상태 미확인으로 인한 약물 과다...2025.05.05
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간호대학생의 환자안전관리 지식, 태도, 수행자신감 및 안전관리 행위2025.05.011. 간호대학생의 환자안전관리 연구 결과에 따르면 간호대학생의 환자안전관리 지식 정도는 중간 수준이었고, 태도, 수행자신감, 안전관리 행위는 비교적 높은 편이었습니다. 환자안전관리 지식과 태도, 수행자신감 간에는 낮은 정도의 유의한 상관관계가 있었고, 수행자신감과 태도, 행위와 태도, 행위와 수행자신감 사이에는 중간 정도의 유의한 상관관계가 있었습니다. 연구에서는 특히 지식 영역에서 낮은 수행 자신감이 나타난 것이 인상 깊었는데, 이는 실습 중 오류 발생 시 보고와 대처 방법에 대한 교육이 필요함을 시사합니다. 1. 간호대학생의 환...2025.05.01
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보건의료팀 내 조정을 위한 협력 보고서2025.04.271. 보건의료팀 내 업무조정을 위한 협력 보건의료팀은 질병의 치료와 예방을 목적으로 다양한 전문가들이 환자의 건강과 안녕을 위해 노력하는 팀입니다. 이러한 다양한 부서와 전문 인력 간의 효과적인 연계 및 상호작용을 위한 '조정'과 '협력'은 질 높은 의료행위와 환자의 생명, 건강, 안전 결과를 최선으로 성취할 수 있게 합니다. 간호사는 환자를 직접 돌보며 의료 및 간호 서비스를 제공하는 보건의료 전문가로, 다른 간호사와의 업무조정, 다른 전문직종 간 업무조정을 통해 배분된 역할을 수행해나가야 합니다. 이 과정에서 각 서비스 제공자는...2025.04.27
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보건의료 팀 간 협력 사례 보고서2025.01.161. 조정과 협력 의료와 기술의 발전으로 인해 복잡성이 증가하면서 조직은 업무 성과 향상을 위해 업무를 세분화하고 있다. 이에 따라 세분화된 업무 간 균열이 생길 수 있어 협력 장치를 통해 업무 과정을 통합할 필요가 있다. 조정은 공동 직무를 이루기 위해 둘 이상의 세부 조직이 하는 부분의 활동을 합치고 연결하는 것이며, 협력은 공동의 직무를 이루기 위해 여러 사람이 함께 노력하는 것이다. 조정과 협력의 방법으로는 프로그램화, 피드백, 협의, 자문 등이 있으며, 이는 환자의 안전 확보와 질적 서비스 제공, 비용 절감 등을 위해 중요...2025.01.16
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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환자안전프로그램 교육 사례2025.01.121. 환자안전이란? 환자안전문제의 대두 배경 및 규모, 환자안전 관련 주요개념 등을 설명하고 있습니다. 환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소화하는 것을 의미하며, 의료오류, 위해사건, 근접오류 등의 개념을 포함합니다. 2. 환자안전 문화 환자안전문화의 정의, 중요성, 발전단계 등을 설명하고 있습니다. 환자안전문화는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류를 예방하기 위해 조직, 부서, 개인 차원에서 공유하고 있는 신념, 가치, 행동 패턴을 의미하며, 이는 환자안전 향상에 가장 중요한 요소입니다. 3. 환...2025.01.12
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KOPS REPORT(배액관 연결 오류)2025.01.131. 배액관 연결 오류 환자안전사고 주요사례에서는 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실한 70대 남자 환자의 사례를 확인할 수 있습니다. 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여 처방과 반대로 배액 주머니를 연결하여 오류가 발생했습니다. 이를 방지하기 위해 수술실(시술실)에서 의료진이 배액관에 구분 표시를 하고, 배액관의 삽입 위치를 확인하여 적절한 배액 주머니를 연결하는 등의 권고사항이 제시되었습니다. 2. 배액관 관리 방법 배액관 관리 방법으로는 배액주머니가 항상 배액관의...2025.01.13
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환자안전법 및 환자안전 관련용어2025.05.101. 환자 안전 환자 안전 관련 용어에 대해 설명하고 있습니다. 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서(To Err is Human)에서 환자 안전에 대한 관심이 생겼으며, 2015년 제정된 환자안전법에 따르면 '환자안전사고'와 '환자안전활동'의 정의가 제시되어 있습니다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 발생한 위해 사고를 의미하며, 환자안전활동은 환자 안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 모든 활동을 의미합니다. 2. 의료오류 의료오류는 현재의 의학적 지식수준에서 예방할 수 있는 위해사건 혹...2025.05.10
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