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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.121. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다. 2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항 주치의가 처방한 염화칼륨(KCl...2025.01.12
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KOPS REPORT(배액관 연결 오류)2025.01.131. 배액관 연결 오류 환자안전사고 주요사례에서는 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실한 70대 남자 환자의 사례를 확인할 수 있습니다. 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여 처방과 반대로 배액 주머니를 연결하여 오류가 발생했습니다. 이를 방지하기 위해 수술실(시술실)에서 의료진이 배액관에 구분 표시를 하고, 배액관의 삽입 위치를 확인하여 적절한 배액 주머니를 연결하는 등의 권고사항이 제시되었습니다. 2. 배액관 관리 방법 배액관 관리 방법으로는 배액주머니가 항상 배액관의...2025.01.13
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간호관리학 환자 안전을 위한 업무 향상 방안, 윤리적 간호 실무 사례2025.05.051. 이동용 산소 장비 미흡과 응급환자 관리 시스템 미흡으로 인한 환자 사망 이 사례에서는 이동용 산소 장비 관리 부족과 응급상황 대처 미흡으로 인해 환자가 사망한 사례를 다루고 있습니다. 간호사의 물품 관리 소홀, 환자 상태 파악 및 보고 부족, 의사의 부적절한 처방, 의료기관의 응급 대응 체계 미비 등이 문제점으로 지적되었습니다. 개선방안으로는 응급상황 대응 지침 수립, 이동용 산소 장비 관리 교육, 부서 간 의사소통 강화, 안전 대책 수립 등이 제시되었습니다. 2. CT 검사 후 수액 조절 기구 상태 미확인으로 인한 약물 과다...2025.05.05
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환자안전프로그램 교육 사례2025.01.121. 환자안전이란? 환자안전문제의 대두 배경 및 규모, 환자안전 관련 주요개념 등을 설명하고 있습니다. 환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소화하는 것을 의미하며, 의료오류, 위해사건, 근접오류 등의 개념을 포함합니다. 2. 환자안전 문화 환자안전문화의 정의, 중요성, 발전단계 등을 설명하고 있습니다. 환자안전문화는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류를 예방하기 위해 조직, 부서, 개인 차원에서 공유하고 있는 신념, 가치, 행동 패턴을 의미하며, 이는 환자안전 향상에 가장 중요한 요소입니다. 3. 환...2025.01.12
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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환자 안전과 질 향상 보고서2025.01.161. 환자안전사고: 감염 환자안전사고는 환자에게 보건 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 일컫는다. 따라서 환자안전은 의료와 관련된 불필요한 위해를 통한 의료오류나 위험을 최소화하는 것으로, 모든 의료인은 환자가 위험에 노출되지 않도록 예방함으로써 환자의 안전을 보장해야 할 의무를 갖고 있다. 환자안전사고는 교통사고 사망자의 2배이며, 암으로 인한 사망자의 1/4을 차지할 정도로 발생 위험이 높다. 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사고가 일어나는 원인...2025.01.16
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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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보건의료팀 내 조정을 위한 협력 보고서2025.04.271. 보건의료팀 내 업무조정을 위한 협력 보건의료팀은 질병의 치료와 예방을 목적으로 다양한 전문가들이 환자의 건강과 안녕을 위해 노력하는 팀입니다. 이러한 다양한 부서와 전문 인력 간의 효과적인 연계 및 상호작용을 위한 '조정'과 '협력'은 질 높은 의료행위와 환자의 생명, 건강, 안전 결과를 최선으로 성취할 수 있게 합니다. 간호사는 환자를 직접 돌보며 의료 및 간호 서비스를 제공하는 보건의료 전문가로, 다른 간호사와의 업무조정, 다른 전문직종 간 업무조정을 통해 배분된 역할을 수행해나가야 합니다. 이 과정에서 각 서비스 제공자는...2025.04.27
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간호대학생의 환자안전관리 지식, 태도, 수행자신감 및 안전관리 행위2025.05.011. 간호대학생의 환자안전관리 연구 결과에 따르면 간호대학생의 환자안전관리 지식 정도는 중간 수준이었고, 태도, 수행자신감, 안전관리 행위는 비교적 높은 편이었습니다. 환자안전관리 지식과 태도, 수행자신감 간에는 낮은 정도의 유의한 상관관계가 있었고, 수행자신감과 태도, 행위와 태도, 행위와 수행자신감 사이에는 중간 정도의 유의한 상관관계가 있었습니다. 연구에서는 특히 지식 영역에서 낮은 수행 자신감이 나타난 것이 인상 깊었는데, 이는 실습 중 오류 발생 시 보고와 대처 방법에 대한 교육이 필요함을 시사합니다. 1. 간호대학생의 환...2025.05.01
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낙상 보고서(간호관리학 실습)2025.05.011. 낙상 보고서 이 보고서는 신경과 병동에서 발생한 낙상 사고에 대한 내용을 다루고 있습니다. 보고서에는 사고 발생 경위, 환자 관련 정보, 간호 활동, 사고 원인 분석, 사고 예방 및 재발 방지를 위한 개선 방안 등이 자세히 기술되어 있습니다. 낙상 사고 예방을 위해서는 환자의 위험 요인 사정, 환경 점검, 간호사 교육 등 다각도의 접근이 필요한 것으로 나타났습니다. 2. 낙상 위험 요인 이 환자는 78세 남성으로 파킨슨병 진단을 받았고, 체위성 저혈압을 유발하는 약물을 복용하고 있어 낙상 위험이 높은 것으로 확인되었습니다. 또...2025.05.01
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