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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 사업의 배경(주제선정의 필요성) 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중...2025.02.02
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고위험약물 종류 및 투약오류 사례 분석2025.04.031. 고위험약물 종류 및 투약오류 사례 분석 1.1. 투약오류의 정의 National Coordinating Council for Medication Error Reportiong and Prevention, (NCC MERP) (1991)에 따르면 투약오류는 의료전문인, 환자, 소비자의 권리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건이다. 즉, 대상자가 적절하지 않거나 해가 되는 약물을 사용하게 되는 경우를 말한다. 투약은 병에 알맞은 약제를 지어준다는 의미이며,...2025.04.03
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Qi 중간보고서 신규간호사 프로토콜2024.08.171. 서론 1.1. 투약오류의 중요성 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 등의 문제를 일으킨다"이다. 최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 열띤 토론을 해오고 있다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분이며 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다. 투약오류의 76%는...2024.08.17
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Qi 신규간호사 프로토콜2024.08.171. 서론 1.1. 투약오류 감소를 위한 QI 활동의 필요성 최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키기 위해 투약오류에 대해 열띤 토론을 해오고 있다"이다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분이며 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다. 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고, 무엇보다 환자의 생명을 보호할...2024.08.17
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투약사고2024.10.271. 투약 오류와 의료사고 1.1. 투약 오류의 정의 투약 오류의 정의는 다음과 같다. 미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기 시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다. 또한 Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하...2024.10.27
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인슐린 투약오류2024.10.051. 서론 1.1. 의료사고와 투약오류 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. ...2024.10.05
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법적 윤리 쟁점 보고서 여성 실습2024.08.261. 서론 성의 상품화, 어린이도 쉽게 접할 수 있는 음란 동영상, 제대로 이루어지지 않는 성교육에 현대사회의 성에 대한 인식은 갓길로 빠지는 듯하다. 또한 사회적 분위기로 성경험이 점점 빨라지고 있고 낙태는 점점 스스럼없이 행해지고 있다. '낙태'는 법과 현실의 괴리가 가장 두드러진 사회문제라고 볼 수 있다. 왜냐하면 대한민국에서는 낙태라 법으로 금지되고 있음에도 불구하고 낙태천국이라는 수식어가 붙을 정도로 불법적인 낙태가 행해지고 있기 때문이다. 오랫동안 찬반으로 나뉘어 치열한 토론의 주제가 되기도 하고 논란의 여지가 많은 이 ...2024.08.26
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KCl 투약오류 보고서2024.11.201. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. KCL 용법 KCL(염화칼륨)은 저칼륨혈증 교정, Digitalis 중독 시, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정 등의 효능을 가지고 있다"" 그러나 부적절한 투약 시 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 고위험 약물이다. KCL의 적절한 투약을 위해서는 최대용량, 투여 속도, 투여 방법 등에 대한 주의사항을 잘 숙지해야 한다"". KCL의 최대용량은 중심정맥으로 150mEq/L, 말초정맥으로 80mEq/L이다"" 또한 정맥주사 시 수액 조절 장치(Infusion pump)를 이...2024.11.20
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투약사고 다짐2024.12.021. 투약 오류 사례 분석 1.1. 백내장 수술 후 사망 사례 한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대 여성 A씨가 간호사의 투약 오류로 사망하게 되었다"이다. 부검 결과 A씨에게 투약해서는 안 될 항생제 성분인 '세프부페라존'이 검출되었다. A씨는 이 약물에 대한 피부 알레르기 반응이 있었던 것으로 확인되었는데, 이 약물이 1회 정식 투여 용량으로 투여되어 사망에 이르게 되었다. 간호사 B씨는 주사제 제조는 다른 사람이 했고 자신은 준비된 것을 투약했을 뿐이라고 진술하였으나, 검찰은 투약하면 안 되는 성분이라는 것을 전...2024.12.02
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KCl 투약오류2024.11.161. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. 투약오류 사례제시와 분석 1.1.1. 법적·윤리적 측면 환자들은 외과적 치료를 제외하면 대부분 약물치료에 의존하고 있다. 그러나 투약 행위는 인체로 볼 때 비생리적인 현상이기 때문에 우발적인 부작용으로 가역적 또는 비가역적 합병증과 때로는 불가피한 후유증을 남길 가능성이 언제나 내재되어있다. 임상에서의 투약은 의사의 처방, 약사의 조제 등을 통하여 간호사가 최종적으로 투약을 한다. 의사의 처방이나 약사의 조제 과정에서 비록 잘못이 있다 해도 투약 전 간호사가 그 잘못을...2024.11.16
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