소개글
"제주대병원 투약오류사고(유림이사건)에 대한 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자안전과 간호 질 향상
1.1. 환자안전의 개념과 중요성
1.2. 환자안전의 원칙과 접근법
1.2.1. 스위스 치즈 모형
1.2.2. 하인리히 법칙
1.3. 환자안전 향상 활동
1.3.1. 정확한 환자확인 절차
1.3.2. 환자안전 운영체계
1.3.3. 근본원인분석
1.3.4. 환자안전 사건보고체계
1.4. 간호 질 향상 전략
1.4.1. 식스 시그마(Six sigma)
1.4.2. FOCUS-PDCA cycle
1.5. 분석 도구
1.5.1. RCA(Root Cause Analysis)
1.5.2. 5 Why 분석법
1.5.3. 피쉬본 다이어그램
1.5.4. 파레토 차트
1.5.5. 산점도 다이어그램
1.5.6. 레이더 차트
1.6. 안전과 간호 질 향상 개선방안
1.6.1. 현장 중심의 개선 활동
1.6.2. 근거 기반의 실행 가능성 제고
1.6.3. 전담인력 네트워크 활성화
1.6.4. 사례 기반 교육 확대
1.6.5. 전문간호사 양성과정 마련
1.6.6. 인력배치 기준 확대
1.7. 실습부서의 안전과 간호 질 향상 체계
1.7.1. 안전보건 경영방침
1.7.2. 병문안 문화개선
2. 참고 문헌
본문내용
1. 환자안전과 간호 질 향상
1.1. 환자안전의 개념과 중요성
환자안전은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다.""세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다.""오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다.""의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.""근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다.""위해사건이란 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다.""적신호사건은 의료대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 말하며, 강제적 보고의 대상이 되는 환자안전 사건들이 적신호사건에 포함된다.""환자안전은 환자에게 발생할 수 있는 재해나 사고의 방지를 위해 병원과 직원들이 행하는 조치 및 활동으로, 의료기관 내에서 발생할 수 있는 위험을 줄이거나 제거, 예방하는 체계적인 활동이다.""따라서 환자안전은 매우 중요한 개념으로, 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 반드시 지켜져야 한다.""
1.2. 환자안전의 원칙과 접근법
1.2.1. 스위스 치즈 모형
스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물의 관점에서 접근한다. 이 모형에 따르면 사고를 일으킬 수 있는 잠재적인 결함은 항상 같은 위치에 있는 것이 아니라 다양한 위치에서 발생할 수 있다. 방어물이 되는 치즈의 각 층에 구멍이 생기게 되고, 이 구멍들이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것이다. 즉, 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 이러한 방어물들의 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이다.
이러한 스위스 치즈 모형은 사고 발생의 복잡성을 이해하는 데 유용할 뿐만 아니라 사고 예방을 위한 방안을 마련하는 데에도 활용될 수 있다. 기존의 사고 발생 모델들이 개인의 실수나 과실에 초점을 맞추었던 것과 달리, 스위스 치즈 모형은 시스템과 프로세스 등 조직적인 요인까지 고려한다는 점에서 차별화된다. 따라서 사고 발생의 근본 원인을 파악하고 이를 바탕으로 예방 대책을 수립할 때 유용하게 활용될 수 있다.
1.2.2. 하인리히 법칙
하인리히 법칙이란 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 작은 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 법칙이다. 즉, 심각한 큰 사고는 우연히 발생하는 것이 아니라, 그 이전에 반드시 경미한 사고들이 반복되는 과정에서 발생한다는 것을 실증적으로 밝힌 것이다.
하인리히에 따르면, 대형사고(1건)가 발생하기 전에는 작은 사고(29건)와 사소한 징후(300건)가 선행된다고 한다. 이는 사소한 문제가 발생하였을 때 이를 면밀히 관찰하여 그 원인에 따른 대책을 강구하여 잘못된 점을 시정하면 대형 사고를 방지할 수 있지만, 징후가 있음에도 이를 무시하고 대책을 강구하지 않으면 돌이킬 수 없는 대형 사고로 확대된다는 것을 의미한다.
즉, 하인리히 법칙은 안전 사고 예방을 위해 사소한 징후나 작은 사고들도 소홀히 해서는 안 된다는 점을 강조하고 있다. 이러한 작은 문제들을 면밀히 파악하고 원인을 분석하여 개선하는 것이 중요하다는 것을 시사한다. 결국 환자안전을 위해서는 작은 문제라도 간과하지 않고 철저히 관리하고 개선해 나가는 노력이 필요하다고 볼 수 있다.
1.3. 환자안전 향상 활동
1.3.1. 정확한 환자확인 절차
정확한 환자확인 절차는 의료오류를 예방하고 환자안전을 보장하기 위한 필수적인 활동이다. 오류의 원인으로는 환자 팔찌 분실, 부정확한 정보, 표준화되지 않은 팔찌 컬러링 등이 있다. 따라서 환자 이름, 등록번호, 전화번호, 생일 등 최소 2가지 식별자를 사용하여 정확한 환자 확인이 이루어져야 한다.
세계보건기구에서는 환자 확인 정확성 향상을 위한 조치로 다음과 같은 사항을 제시하고 있다. 첫째, 보건의료기관은 환자 확인을 실시하고 의료 제공 전 올바른 환자와 의료를 확인하는 것을 의료진의 일차적 책임으로 강조한다. 둘째, 입원 시 또는 다른 병원/시설로 이송 시 최소 2가지 식별자를 사용하여 환자 신원을 확인한다. 셋째, 보건의료 시스템 내 시설 간 환자 확인 접근을 표준화한다. 넷째, 신분확인이 어려운 환자의 확인과 동일 이름 환자 식별을 위한 프로토콜을 마련한다. 다섯째, 환자 참여를 장려한다. 여섯째, 혈액 및 검체에 대한 라벨링 시 환자 앞에서 실시한다. 일곱째, 검사 전-중-후 과정에서 환자 샘플 유지 및 보관을 위한 프로토콜을 마련한다. 여덟째, 검사 결과와 임상 소견 불일치 시 프로토콜을 마련한다. 아홉째, 전산입력 오류 증폭 방지를 위해 반복 확인 및 검토를 수행한다.
이처럼 정확한 환자 확인은 의료오류 예방을 위한 핵심적인 활동으로, 환자 확인 과정의 표준화와 의료진의 인식 제고, 환자 참여 등 다각도의 노력이 필요하다.
1.3.2. 환자안전 운영체계
환자안전 운영체계는 의료기관 내에서 환자의 안전을 보장하기 위해 체계적으로 구축된 시스템이다. 의료기관과 구성원들이 환자에게 발생할 수 있는 재해나 사고의 방지를 위해 취하는 일련의 조치와 활동들을 포함한다.
즉, 의료기관 내에서 발생하거나 발생할 수 있는 위험을 줄이거나 제거하고 방지하는 체계적인 활동을 의미한다. 이를 통해 의료서비스 전달 과정 중에 발생할 수 있는 모든 형태의 과실, 실수, 사고를 예방하고자 한다.
환자안전 운영체계에는 다음과 같은 핵심적인 내용들이 포함된다. 첫...
참고 자료
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구글 이미지
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https://www.krihs.re.kr/publica/bbsView.es?num=184&serlno=1
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뉴스더보이스헬스케어.2024-05-17. “병원입원 후 발생한 욕창...환자에게 어떤 결과 초래?.http://www.newsthevoice.com
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