소개글
"제주대병원 투약 오류 사고"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 사례 분석
2.1. 영아 사망 사건
2.1.1. 사건 개요
2.1.2. 문제점 분석
2.2. 베카론 오투약 사건
2.2.1. 사건 개요
2.2.2. 문제점 분석
3. 투약오류 현황 및 유형
3.1. 투약오류 발생 현황
3.2. 투약오류 유형
4. 투약오류 예방 방안
4.1. 투약 환경 및 시스템 개선
4.2. 의료진 교육 및 관리
4.3. 환자안전 문화 조성
5. 결론
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. 2016년부터 의료기관들이 자발적으로 환자안전사고에 대해 신고하는 '환자안전보고학습시스템' 시행 이후 환자에게 위해가 발생한 사건은 2016년 382건, 2017년 2,538건, 2018년 4,785건으로 확인되었으며 2016년 7월부터 2019년 9월 약 22,800여 건의 환자안전사고가 보고되어 지속해서 증가하는 추세이다. 환자안전과 관련된 의료사고는 의료의 질 저하와 재정적인 손실 등을 초래할 수 있다. 이때 병원 내 안전관리 영역에서 간호사가 차지하는 비중은 매우 크다. 간호사는 24시간 환자 곁에 머물며 상호관계를 맺고 있어 간호사의 업무는 환자안전과 밀접한 관련이 있기 때문이다.
2. 사례 분석
2.1. 영아 사망 사건
2.1.1. 사건 개요
2022년 3월 10일 코로나19 확진 판정을 받고 재택치료를 하던 13개월 영아 강유림 양이 상태가 악화되어 11일 제주대학교병원에 입원했다. 담당 의사는 영아의 호흡곤란 증상을 치료하기 위해 12일 오전 '에피네프린' 약물 5㎎을 희석하여 연무식 흡입기를 통해 투여하라고 처방했다. 그러나 담당 간호사는 에피네프린 5㎎을 영아에게 정맥주사로 투여했다. 에피네프린은 기관지 확장 및 심정지 시 사용하는 약물로, 정맥주사 시 적정량은 0.1㎎이지만 간호사는 기준치의 50배에 달하는 용량을 투여했다. 이에 따라 영아의 상태가 더욱 악화되어 중환자실로 옮겨졌으나 결국 이틀 후 사망했다.
2.1.2. 문제점 분석
처방된 에피네프린을 정상적인 용량이 아닌 50배 많은 용량으로 정맥주사한 것은 간호사의 명백한 주의의무 위반이다"" 에피네프린은 영아에게 주사로 투약될 경우 매우 위험한 약물이므로 반드시 용량을 정확히 확인해야 한다. 또한 투약 오류 발생 후 즉시 상위 관리자에게 보고하지 않고 은폐하려 한 것은 환자안전에 대한 책임감이 부족했음을 보여준다"" 이번 사건에서 간호사들은 투약 원칙 준수, 환자 상태 관찰, 보고체계 등 의료 전반에 걸친 안전관리에 실패했다고 볼 수 있다"" 해당 병원은 이번 사건을 계기로 투약오류 예방을 위한 체계적인 관리 시스템을 마련하고, 간호사들의 투약 안전교육을 강화해야 할 것이다"".
2.2. 베카론 오투약 사건
2.2.1. 사건 개요
인천의 한 종합병원 간호사가 손가락 골절 수술을 받은 20대 군인에게 약물을 잘못 투여해 숨지게 하였다"" 의사가 처방전에 쓴 약물은 궤양방지용 '모틴'과 구토를 막는 '나제아'였지만, 간호사는 마취할 때 기도삽관을 위해 사용하는 근육이완제인 '베카론'을 잘못 투약했다"" 환자는 투약 후 3...
참고 자료
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헤드라인 제주, [제주대병원, 영유아 사망사고 발생,,,‘투약 오류’ 유족께 죄송], 오영재 기자, http://www.headlinejeju.co.kr/news/articleView.html?idxno=483957, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
제주일보, [경찰, 제주대병원 사망 영아 의료기록 수차례 수정 정황 확인], 진유한 기자, https://www.jejunews.com/news/articleView.html?idxno=2192167, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
제주대병원 약물 오투약 영아 사망사고 간호사 항소 모두 기각
https://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=418476
간호사 오투약 실수로 군인 사망…병원은 조직적 증거 은폐 https://www.donga.com/news/article/all/20160620/78756562/2
이순영, 2012, 간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 한국자료분석학회, 14권, 6호
윤숙희, 2022, 병원급 의료기관에서의 투약오류 관련 요인, 학습자중심교과교육학회지
이슬희 외 1명, 2021, 임상간호사의 투약오류보고 의도에 영향을 미치는 요인
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